甲状腺功能减退用药指导及常见问题解析
一、概述
甲状腺功能减退，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
99％以上的甲减为原发性甲减，仅不足1％的病例为促甲状腺素（TSH）缺乏引起。根据病变发生的部位，可将甲减分为：原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征。其中，原发性甲减多由自身免疫性（桥本）甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术导致。根据甲状腺功能减退的程度，可将甲减分为临床甲减和亚临床甲减。
甲减的症状主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降。早期轻者可无特异性症状，典型患者可表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡、食欲减退、腹胀、便秘、肌肉无力、关节疼痛等。育龄期女性会出现月经周期紊乱或月经过多、不孕等；重症患者可发生黏液性水肿昏迷。
甲减的体征有面色苍白、眼睑和（或）颜面水肿、唇厚舌大、毛发稀疏、神情淡漠，称为甲减面容。皮肤干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。少数患者双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷；累及心脏可出现心包积液和心力衰竭；肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。
甲减的诊断标准如下。
（1）甲减的症状和体征。
（2）血清TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。
（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。
（4）血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
（5）如TPOAb和（或）TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
（TSH：血清促甲状腺素；TT4：总甲状腺素；FT4：游离甲状腺素；TT3：总三碘甲状腺原氨酸；FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；TPOAb：血清甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体）
二、用药指导
原发性临床甲减的治疗目标是症状和体征消失，血清TSH、TT4、FT4维持在正常范围。继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。
治疗甲减的药物主要是甲状腺激素类，目前首选左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，多需终生服药。L-T4治疗剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。
成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.6～1.8μg/（kg·d），儿童约为2.0μg/（kg·d），老年人约为1.0μg/（kg·d），甲状腺癌术后约为2.2μg/（kg·d），妊娠时替代剂量需要增加20％～30％。
服用L-T4需每日1次，可在早餐前半小时至1小时服用或睡前服用。与一些特殊药物（如铁剂、钙剂）等和食物（如豆制品）等的服用间隔应大于4小时，以免影响药物的代谢和吸收。(https://www.daowen.com)
L-T4替代治疗后1～2月需监测TSH，治疗达标后，需每半年到一年复查1次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减根据TSH水平调整L-T4剂量，治疗目标遵循个体化原则。中枢性甲减根据TT4、FT4水平调整治疗剂量，而非TSH水平。替代治疗过程中，要注意避免用药过量引起临床或亚临床甲状腺功能亢进症。
三、常见问题解析
（一）什么样的人容易得甲减
甲减高危人群筛查如下。
（1）有自身免疫病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。
（2）有颈部及甲状腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者。
（3）既往有甲状腺手术或功能异常史者。
（4）甲状腺检查异常者。
（5）患有精神性疾病者。
（6）服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。
（7）有恶性贫血或高催乳素血症者。
（8）有心包积液或血脂异常、肥胖症（BMI＞40kg/m2）者。
（9）计划妊娠及妊娠早期（＜8周）的妇女、不孕妇女。
对上述有甲减倾向的高危人群建议定期随访血清TSH。计划妊娠及妊娠早期（＜8周）的妇女还应检测FT4和甲状腺自身抗体。
（二）所有人的左甲状腺素治疗剂量可以直接按上述标准来算吗
并不是的。起始药物剂量和达到完全替代剂量所需时间，是需要根据患者的年龄、心脏状态、特定状况来确定的。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；大于50岁的患者在服用左甲状腺素前，需要常规检查心脏功能状态。一般从每日25～50μg开始，每3～7日增加25μg，直至达到治疗目标。老年人、有心脏病者应从小剂量起始，如12.5μg/d，缓慢加量，每1～2周增加12.5μg。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。
（贾小敏）