甲状腺结节用药指导及常见问题解析
一、概述
甲状腺结节是正常甲状腺组织中出现的局限性肿块，它可以是无功能性的（“冷结节”），也可以是有功能的（自主结节），不伴有（“热结节”）或伴有甲状腺激素分泌增多（毒性结节）。甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一。甲状腺超声作为常规的检查项目，大大提高了甲状腺结节的罹患率。甲状腺结节的分类及病因如下（表2-4）。
表2-4 甲状腺结节的分类及病因
二、用药指导
诊治甲状腺的关键是鉴别良性、恶性。在确认存在甲状腺结节后，应鉴别其良性、恶性。
病史与体格检查意义重大。中老年人的甲状腺癌发病率较年轻人更高，尤其是未分化癌，发病多在60岁以上。性别与甲状腺的病理类型有关，如乳头状甲状腺癌多发于年轻女性，髓样癌与未分化癌多发于男性。甲状腺肿瘤有明显的家族遗传性，所以对其家族史的询问也是必不可少的。
目前评价甲状腺结节最敏感的方法是超声检查结合彩色多普勒血流成像技术。甲状腺结节良、恶性结节超声检查的鉴别如下（表2-5）。
表2-5 甲状腺结节超声检查声像图的鉴别
甲状腺放射性核素扫描对诊断有一定的指导意义，因为良性结节的摄碘率多在正常范围内，而大约90％的甲状腺癌患者摄碘功能低下。根据甲状腺结节对放射性核素摄取的情况可将结节分为以下4种类型：①热结节：多见于滤泡型腺癌、毒性腺瘤；②温结节：多见于腺瘤、结节性甲状腺肿；③凉结节：甲状腺囊肿最多见，其次为甲状腺癌、淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎；④冷结节：单个实质性甲状腺肿瘤，约50％有癌变的可能。但甲状腺放射性核素扫描估计甲状腺结节良恶性是有局限性的，临床上仍需要结合其他检查、指标进行综合分析与评估。
超声引导下的甲状腺细针穿刺细胞学检查（US-FNA）在甲状腺结节良恶性的鉴别中愈来愈受到重视。US-FNA是病理诊断，但该检查是细胞水平的检查，而非组织水平的检查，缺乏对整体组织结构的了解，且因抽吸的局限性及其过程可能破坏正常组织细胞结构形态，所以同样需要结合其他检查综合分析。
甲状腺癌确诊后，一般均需手术治疗。手术治疗后的处理主要是放射性碘和甲状腺激素抑制治疗。甲状腺癌患者通常服用甲状腺激素（首选L-T4）替代抑制TSH。
三、常见问题解析
（一）发现甲状腺结节后，可以直接选择手术切除吗
不可以。甲状腺是人体最大的内分泌腺，切除后需要终身服用甲状腺激素替代治疗，否则会引起甲减，对人体各系统都会产生影响。不建议良性结节选择手术切除方式治疗，可以定期随访。
（二）甲状腺癌术后切除，就“一劳永逸”了吗
不是的。术后患者应每3～6个月进行一次详细检查，其中包括甲状腺功能检查、甲状腺球蛋白测定及颈部超声检查，如果患者在随访中发现甲状腺球蛋白水平逐渐升高，或者疑有分化型甲状腺癌复发，建议行进一步检查，明确有无复发。
（贾小敏）(https://www.daowen.com)
参考文献
［1］ 葛均波，徐永建.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013.
［2］ 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南［J］.2版.中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.
［3］ 王增武.老年心血管病多学科诊疗共识［J］.中国合理用药探索，2022，19（11）：1-32.
［4］ 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.早搏基层诊疗指南（2019年）［J］.中华全科医师杂志，2020，19（7）：561-566.
［5］ 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会，中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）［J］.中华心律失常学杂志，2022，26（1）：15-88.
［6］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2021，44（3）：170-205.
［7］ 薛建华，俞海萍.幽门螺杆菌感染的流行现状和危险生活方式研究进展［J］.健康教育与健康促进，2021，16（4）：378-382.
［8］ 国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，等.中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）［J］.中华消化杂志，2021，41（4）：221-233.
［9］ 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南［J］.中华消化杂志，2022，42（11）：745-756.
［10］ 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）［J］.中华消化杂志，2022，42（5）：289-303.
［11］ 中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2022）［J］.中华内科杂志，2022，61（7）：32.
［12］ 《中国老年2型糖尿病防治指南》编写组.中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）［J］.中国糖尿病杂志，2022，30（1）：2-51.
［13］ 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等.2型糖尿病基层合理用药指南［J］.中华全科医师杂志，2021，20（6）：16.
［14］ 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等.甲状腺功能减退症基层合理用药指南［J］.中华全科医师杂志，2021，20（5）：3.
［15］ 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版·2019）［J］.中华全科医师杂志，2019，18（11）：1029-1033.
［16］ 胡品津，谢灿茂.《内科疾病鉴别诊断学》第6版［J］.中国医刊，2014，49（10）：111.
［17］ 林果为，王吉耀，葛均波.《实用内科学》第1～15版［J］.科技与出版，2017（12）：2.