腹膜播散（PD）

OC早期即可发生PD，播散灶数量惊人，多呈粟粒样。恶性肿瘤细胞漂浮在腹水中，依靠大肠蠕动波及膈肌运动，在腹腔中沿顺时针方向循环。故肝膈间、肝肾隐窝、肝包膜均是转移好发部位。对这类弥散性转移灶，术前影像学诊断有一定困难。Patel指出，一定比例的腹膜癌（peritoneal carcinoma，PC）患者存在LM，反之亦然，提示肝脏影像学检查可为术前评估PD提供参考。除影像学外，腹膜癌指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）也是术前评估重要一环，PCI＞11提示预后不佳，PCI为0～5预后好于PCI为6～10，LR更适合PCI评分较低患者。

对晚期或复发OC，肝膈间转移发生率为20%～40%，更有研究指出其发生率高达91%。依侵袭程度分为膈肌腹膜受累、膈肌腹膜下受累、膈肌中心肌腱受累及胸膜受累四种类型。肝肺膈间通常比脾膈间受侵机会大且广泛，但当右侧发生转移时，80%患者左侧同时发生。在处理肝膈间转移灶时，妇科医生为减少膈肌损伤及胸腔并发症，更倾向膈肌腹膜剥离术而非膈肌肿瘤切除术。但Tsolakidis指出：对肉眼无法判定播散灶仅是粘连还是侵犯横纹肌时，行单纯剥离术可致肿瘤残留；若肿瘤侵犯较深，钝性剥离较膈肌肿瘤切除困难且手术时间、出血均显著增加。膈肌肿瘤切除术后未发生胸腔转移，胸腔积液、感染等切除相关并发症未显著增加。膈肌肿瘤切除术对R0 CRS贡献更大，肝外科医生对肝膈间解剖、肝脏游离、膈肌切除操作熟练度，对OC肝膈间转移治疗具有重要意义。(https://www.daowen.com)

国际妇产科联合会（International Federation of Gynecologic and Obstetrics，FIGO）分期将肝周播散转移定义为Ⅲ期OC，血行肝实质转移定义为Ⅳ期OC。目前指南对LPI没有给出明确定义。有研究描述LPI为PD伴至少2 cm肝实质侵犯。O'Neill指出：LPI占OCLM23%，特别是年纪大，初次CRS非R0患者更易发生；与PD相比，规范治疗后LPI患者预后无显著差异。建议LPI按Ⅲ期OC处理，评估LPI不可切除需谨慎。

PD是OCLM最主要模式，分肝包膜转移、肝膈间转移及肝实质浸润三种类型，相应的肝外科治疗主要包括肝脏游离术、肝包膜转移灶切除术、部分膈肌切除术、特殊肝段切除术等。R0 LR既使患者获益，又不会增加术后并发症。对这些表面转移灶，肝外科手术不应得到非R0结果；对术前诊断较困难的弥散性PD，肝外科医生需术中仔细探查，为患者争取最大利益。