（一）手术切除

外科手术是局限性肾癌患者的首选治疗方法，经过根治性肾切除术或肾脏肿瘤切除术即可获得满意的疗效。对于转移性肾癌患者而言，减瘤手术仅可作为姑息性切除手段，且需要配合相应的系统治疗方案。转移性肾癌患者行减瘤性肾切除术联合α干扰素（IFN-α）治疗的总生存期较单纯接受IFN-α治疗平均延长近半年。所以，对于机体状态良好的患者，先行减瘤性肾切除术缓解症状并提高免疫力，后续再予以细胞因子治疗曾是细胞因子治疗时期的标准治疗模式。

减瘤性肾切除术联合靶向治疗对于转移性肾癌的治疗价值尚存在争议。最新版的欧洲泌尿外科学会肾癌指南并不推荐对MSKCC分级为低风险的患者行减瘤性肾切除术，且对MSKCC中危患者，不推荐在无症状且需要使用抗血管生成靶向药进行全身治疗的患者中进行减瘤性肾切除术。对于此类患者，根据患者个体情况制定个性化的治疗方案十分重要。

随着影像诊断技术的进步，无症状的微小肾癌转移灶能够被更及时地检出，这在一定程度上推动了对转移灶手术切除的开展。针对转移性肾癌的大数据分析结果显示，28%的病例接受了转移灶的切除，而且这一比例在过去的近20年间呈递增趋势。在部分肾癌治疗中心，这一比例可高达48%。一项Meta分析显示，联合转移灶切除能明显延长患者的总生存时间（36～142个月vs.8～27个月）。即便对于有多处转移的晚期肾癌，如果能全部切除转移病灶，其肿瘤特异性生存时间可达4.8年，远远优于未行全部转移灶切除者（1.3年）。在肾癌切除术后发生远处转移的病例中，多因素回顾分析显示，完整切除转移病灶能明显降低患者的肿瘤相关死亡风险。综合来讲，跟未行转移灶切除或者仅行部分转移灶切除相比，完整切除所有转移病灶能够改善转移性肾癌的预后，这一结论仍有待多中心研究或随机对照临床试验的验证。(https://www.daowen.com)

值得注意的是，相对于其他远处部位的转移，肾癌肝转移的预后更差，因此转移灶切除术需要选择合适的人群才能实现其手术获益。有证据表明，原发病灶分化程度、转移灶数目、有无淋巴结转移、病灶肝转移的时相及患者的体能，影响肝转移灶切除术后的生存时间。一项针对肝转移病灶切除治疗肾癌肝转移的回顾性研究结果显示，肾癌肝转移行转移灶切除后的五年生存率达62%，远高于未行肝转移灶切除组。进一步分析显示，肝转移灶切除仅在异时性肝转移亚组中能够延长术后生存时间，并不能改善同时性肝转移的预后。另一项针对肾癌肝转移的多中心回顾性研究显示，肝转移灶切除术组的术后3年生存率为62%，无复发生存时间为15.5个月。研究者们还发现手术方式并不影响患者的预后，与解剖性肝切除相比，保留肝实质的非解剖性肝切除同样能达到相同的术后总体生存时间，而且术后的复发率也未有统计学差异。

基于现有的研究结果，肝脏寡转移病灶、没有肝外转移病灶、异时性肝转移、肿瘤分化程度高的患者在接受转移灶切除时能获得更好的预后。当然，所有的研究均为回顾性，部分样本量较小甚至存在较严重的病例选择偏倚，因此证据等级较低。目前专家共识认为，在实施转移灶切除术前，需针对转移性肾癌患者进行多学科讨论，制定个体化治疗方案，这一推荐在业内越来越普遍地被接受。