DILI 的分型

1.基于发病机制的DILI分型　根据发病机制，DILI分为固有型、特异质型和间接型[16]。三者的临床特点、典型药物等见表3。尽管多数药物导致的肝损伤以某一种特定机制为主，但某些药物可能会以不同的机制造成肝损伤。

表3　固有型、特异质型和间接型DILI

注：DI-ALH，药物诱导的自身免疫样肝炎；ICI，免疫检查点抑制剂。

2.基于肝损伤生化异常模式的临床分型和R值　R值计算通常基于首次可获得的异常肝脏生化检查，可大致反映肝损伤时的生化异常模式。根据R 值，急性DILI可分为[17]：①肝细胞损伤型：R≥5；②胆汁淤积型：R≤2；③混合型：2＜R＜5。发病起始时的R值可随着肝损伤的演变而发生变化，病程中动态监测R 值，有助于更全面地了解和判断肝损伤的演变过程。(https://www.daowen.com)

推荐意见

①以疑似DILI事件的首次异常肝脏生物化学检查结果计算R值，R=[丙氨酸转氨酶（ALT）实测值/ALT的正常值上限（ULN）]/[碱性磷酸酶（ALP）实测值/ALP的ULN]。ALT缺失时，可用天冬氨酸转氨酶（AST）取代进行计算。（2，C）

传统上分型，DILI可分为固有型和特异质型。固有型DILI是由药物或其代谢产物对肝脏的直接毒性造成的，与剂量相关，达到一定剂量阈值或暴露水平的个体可发生肝损伤，具有可预测的特点。特异质型DILI（idiosyncratic DILI，IDILI）仅在接触该药物的少数人群中发生，通常被认为与药物剂量无关（但近年的研究提示可能需达到一定的剂量阈值），且无法根据已知的药理作用预测，其发生主要与独特的宿主特征或风险相关，如代谢特异质和免疫特异质。间接型DILI是近年提出的新分型，其发生是因为某些药物会加剧先前存在的肝脏疾病（如慢性病毒性肝炎或脂肪肝），或改变患者的免疫系统状态激发免疫介导的肝损伤，而这种导致肝损伤的机制是无法用传统的固有型和特异质型来解释的。例如，大剂量激素或某些单克隆抗体导致的病毒性肝炎再激活、免疫检查点抑制剂（ICI）导致的肝损伤、药物诱导的自身免疫样肝炎（DI-ALH）等。尽管三者造成肝损伤的机制不同，但肝损伤的临床表型是类似的，均可导致常见的肝细胞型、胆汁淤积型或混合型肝损伤，也可导致少见的一些DILI特殊表型。需注意的是，有的药物可通过不同的机制对不同个体造成损伤，如他汀类药物可通过固有型、特异质型和间接型的不同机制导致肝损伤，英夫利昔单克隆抗体可通过特异质型和间接型的不同机制导致肝损伤。

R值计算有助于临床医生了解肝损伤发生时和演变过程中的肝脏生化异常模式，是以ALT/AST显著升高为主的肝细胞损伤型，还是以ALP显著升高为主的胆汁淤积型，抑或是ALT/AST和ALP均升高的混合型。这为临床医生在建立DILI诊断时如何更有效率地做出鉴别诊断，尽快排除可表现为相同临床表型的其他病因，具有框架性的指导意义。近年，有研究提出了“新R 值（new R，NR）”，与R值不同的是取ALT或AST两者中的高值进行计算。根据目前的报道，不同药物可导致相同的损伤类型，同一种药物在不同敏感个体可导致不同损伤类型。