临床神经定位的思维重构
最厉害的本领，往往都是基本功。基本功不仅仅是初学者入门时需要掌握的内容，往往反映一个行业的底层逻辑与本质规律，也决定一个从业者未来能走多远，很多高手之所以成为高手，并不是掌握了多少特殊技能，而是在日复一日的积累中，炉火纯青的技艺令他们无可替代。多年前，一位芭蕾舞者长辈说，看一个人舞跳得好不好，不是看她学过多少舞曲，会跳多少舞步，是看她双腿与脚掌的力度及对节奏感的把握。古稀之年的她还每日把杆训练，这正是芭蕾基训，舞者借助固定在墙壁上的把杆，加强身体各个部位的力量、柔韧性、灵活性、伸展度、稳定性与协调性。所谓“拳不离手，曲不离口”，基本功的训练，也贯穿医者整个职业生涯，尤其神经科医生。
床边查体是针对性检查的前提，指向下一步仍需要哪些辅助检查。无论是神经科的视触叩听，还是中医的望、闻、问、切，这些基本功潜藏着临床医生的核心实力，尤其在患者多、医生少、诊疗时间短的门急诊，快速而有效的体检和症状搜集，迅速的逻辑推理形成定位诊断，是每个经验丰富的神经科医生的临床必经路径。据中华医院管理学会临床误诊误治研究会调查报告显示，对标准误诊文献15 048篇中46万份报道病例进行计算机处理，发现12.8万份误诊病例，误诊率达27.8%，原因主要有：医生经验不足，医生问诊及检查不细致，医生过分依赖或迷信辅助检查结果，医生未选择特异性检查项目。尤其后两项，缘于一些神经科临床医生过分依赖影像检查，对常规神经系统体检及病史采集重视不够，基于症候的基本功日渐荒废。各种现代仪器和检测方法只是体检的延伸，不可能取代基本的临床观察和临床思维。况且一些特异性检查必须在临床体征和症状线索指引下，选择性地恰当运用，方能导出阳性结果，获得正确诊断结论。神经科的误诊往往与神经定位有密切关系，缘于以下多方面原因。
首先，临床医生对不少疾病诊疗都有经验，临诊都有印象预判，而后形成一个结论，这没有一个程式，更多时候，往往可以在没有辅助检查证据下，取得某些初步诊断。在某些检查结果出来后再次确认，某种程度上已成为一种定式，造成某些盲目的拉大网式普查，这些无谓检查也是医疗资源的浪费。尤其在那些高度依赖经验模式识别的特定专科专病中，在某些经验不足又难以充分识别某些临床特征意义疾病的医生中，也存在相同的诊断风险。
其次，平素的临床思维训练，从定位诊断到疾病，往往定位诊断根据神经解剖，疾病诊断又是另外一套归纳总结的还原式思维模式，而症状和体征往往被游离于定位诊断和疾病之间，甚至被任意解读。诚然，漏诊、误诊除主观因素，从认识论上看，单纯思维、定向思维、惯性思维等思维缺陷是导致漏诊、误诊的主要原因。循证不全、证据检索不力、思维方法错误及盲目运用不可靠证据，是导致可能误诊的因素。事实上，这与医学的系统性思维漏洞有关，尤其神经科临床需要医者具有严谨的逻辑思维和缜密的推理能力，但是许多医者并没有受过严格的逻辑训练，这个问题至今没有引起重视。鉴于此，整个神经科临床思维架构是否需要修整，不仅仅是一个樊迟之问。
确实，仅有快速而有效的体检和症状搜集，没有严谨的逻辑推理，定位诊断可能就会出现偏差。有一天晚上，笔者和身为律师的女儿促膝长谈，第二天，笔者发给她微信：你对专业的热忱敏锐自信，我深深地感受到了，昨天晚上你和我说的法律“精妙设计”。于神经科医生而言，仰望那严谨而富于逻辑的法律，随时鞭策笔者临诊时，神经科思维应该更缜密更周详。临床逻辑思维能力是指运用逻辑思维方法解决临床实际问题的能力，随着医学检查技术的日益进步，医学生和医者对临床逻辑思维能力的训练和重视程度日趋下降。《神经的逻辑》里脑科学家从神经元角度发现人脑工作原理，人脑在神经元上确实存在以前额叶为主的逻辑意识和以脑干等为主的无意识行为，记忆也分有逻辑记忆神经元和无逻辑记忆神经元。强迫症与前额叶无法调取习惯性记忆有关，与心理学家推断出意识和潜意识的思维截然不同。
症状和体征的收集过程以及最终分析综合，都须依靠严谨的逻辑推理过程呈现出来，临床逻辑思维能力才是临床医师应该拥有的核心关键技术，尤其是具有高度逻辑性的神经医学，这是根据患者症状、体征、病情演变过程和诊疗经过，正确运用概念、判断和推理，最后得出结论的一系列过程。神经病学由于神经解剖复杂、内容繁多，难以理解和记忆，诊断时不能满足于单一的临床诊断，还须有定位诊断和定性诊断，这就对神经科医生的临床思维提出更高要求。常见的临床思维形式包括临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感和临床机遇等系列过程，聂志余等倡导神经科“Windows临床思维”，受电脑Windows操作系统启发，无论是电脑桌面上任何一个文件还是文件夹中某一程序，只要用鼠标指针选中点击鼠标右键，就会弹出与之相关的所有操作，这些电脑里的文件或程序如临床症状、诊断或治疗等，弹出相关操作就像与该症状、诊断或治疗等密切相关选项，只要遇到一种症状、诊断或治疗等，就应像Windows系统一样不遗漏地联想到相关知识。是不是有点类似ChatGPT？但是缺了搜索引擎，说到底就是神经定位的逻辑思维推理过程，人工智能可以替代吗？
真正要重建神经定位思维极其艰难，基本上不是一代人可以完成的。以症候为中心的神经定位，也许只见树木，不见森林，在这片森林里，相似的树木实在太多太多了，你如何区分？比如那么多头痛头晕，如何鉴别诊断？正如下面，您如何在上百个“各”中找出一个“吝”？
各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各
各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各吝各各各各各各
各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各各
记得很多年前，上级医师率领查房，当笔者的手指挥动在患者眼眦旁时，她就说你是否怀疑他外展神经麻痹？而她拿起锤子，敲在桡骨上，就要笔者确定具体脊髓节段，当时许多人认为她在刁难笔者，其实我们是默契其中，当然这种灵动思维主导的神经系统检查，最终都必须在严谨全面检查背景下才能得出初步诊断结论，但对神经定位的临床思维建立，不无裨益。这就牵涉到下面讨论的临床思维模式比较和选择。
禅宗的神秀和慧能，是两种不同思维模式交汇和碰撞的代表人物。弘忍禅师让弟子们作偈，神秀作偈书于壁上：“身是菩提树，心如明镜台。时时勤拂拭，莫使有尘埃。”慧能则曰：“菩提本无树，明镜亦非台。本来无一物，何处惹尘埃！”当然陈寅恪依敦煌写本《坛经》版本批评到：神秀“此偈之譬喻不适当”；考据佛典，认为佛经观身之法，往往将人身比喻为芭蕉等易于剥解之植物，以说明阴蕴俱空，肉体可厌之意。而在上述偈语中，却以菩提树来比喻人身，恰恰与佛教的意思相反，慧能“此偈之意义未完备”。认为慧能之偈语意在身、心对举，本来是要说明“身则如树，分析皆空；心则如镜，光明普照”。陈寅恪认为：“神秀、慧能之偈仅得关于心者之一半，其关于身之一半，以文法及文意言，俱不可通。”临床直感非常重要，所谓下意识，在此并不是鼓励武断地下结论。神经科的临床思维应该是缜密的逻辑思维过程加上灵动的顿悟，规矩和灵感，方能“心如明镜台”。
美国社会学家罗伯特·莫顿说，科学就是有组织的怀疑。西医学以科学为基石，在怀疑和反思中不断自我纠错，匍匐前行。独特学术思维的形成，有赖于研究者对其研究对象与方法的深刻反思。反思萌芽于古希腊，肇始于苏格拉底，这正是他的名言：承认我们的无知，乃是开启智慧之母。洛克首先提出反思一词，康德和黑格尔将反思发展到顶峰。黑格尔直言其含义是思维后思维，认为：“反思以思想本身为内容，力求思想自觉为其思想。”但正如黑格尔定义哲学的目标：“简言之，达到概念的概念，自己返回自己，自己满足自己，就是哲学这一科学唯一的目的、工作和目标。”虽然神经医学与哲学研究相反，一如其他经验科学从具体到抽象再回到具体，即从研究具体的表象，上升到抽象的理论，再为具体实际服务。反思既往神经科的临床思维，是否该到重构之时，不得而知，但在基因时代呼之欲出的氛围中，笔者甚至遐思，即使症候神经定位能够有益于临床，说不定也可能是经典神经医学终极前，神经定位思维的回光返照。
笔者在本书中，分别剖析每个症状或体征的临床神经定向、定位以及神经电生理、神经影像定位及症候神经定位指导下的临床诊疗实践。临床中查体与电生理影像等检查必须并重，影像是病理的投影，电生理是叩诊锤、大头针和音叉的部分延伸，后面几节会反复强调影像生化电生理等与临床症候对应的重要性，责任病灶理念也是神经科医生坚守的一条底线。那么基因的定位是否终极定位？神经递质的所在是否也是？（在笔者修改此节时，陈向军刚提出自身免疫性脑炎责任抗体概念）还有病位与定位的关系。有一种特殊定位，如一部分偏头痛与卵圆孔未闭（PFO）有关，部分偏头痛患者接受封堵术治疗后，症状消失，这也算是神经定位吗？当然也有效果不佳者，事实上PFO也与脑卒中和减压病等有关。
黑格尔三段论由正方、反方和合方三部分组成，正方是逻辑默认的前提，反方是逻辑对立的前提，合方则在逻辑上从两个相互对立的矛盾前提中扬弃而来。我们往往宁可陷入循环论证中不能自拔，而怀着对矛盾的恐惧心理，这种对矛盾的恐惧心理容易使我们陷于抛弃矛盾片面性，甚至掩耳盗铃，不懂得矛盾就是绝对能动性和绝对根据，也就不可能认识总体与实在的真实本性。黑格尔说：“理念是自在自为的真理，是概念和客观性的绝对统一。理念的实际的内容只是概念自己的表述，像概念在外部的定在的形式里所表现的那样。”2005年诺贝尔生理学或医学奖发现的特定神经定位细胞——大脑GPS细胞，又称网格细胞，通过了解大脑如何在复杂环境中定位路径，佐证了意识能正确反映物质和思维与存在具有同一性。(https://www.daowen.com)
在临床神经定位分析推理过程中，逻辑思维起着极为重要的作用，将收集到的症状和体征进行分析，不回避矛盾，一旦出现矛盾可以扬弃，以使支配神经定位的逻辑思维臻于严谨和富于条理，尽可能使诊断无懈可击。但对部分相关缺乏体征的精神科及功能性症状的推理过程中，即使你熟练掌握精神病理学，临床逻辑思维也会捉襟见肘。所以既要运用逻辑思维透彻地分析症状和体征，不惧怕矛盾的出现，同时在进行神经定位时厘清逻辑层次。临床思维不是天然锤就而成，是在临床实践中不断积累而来。临床医学的认识对象是活生生、具有社会性的患者，神经科临床尤其门诊时，面对诸多患者，尤其是初诊的疑难杂症，以一时片刻、只言片语，企图快速诊断，难度颇大，但是现状必须马上有一个诊断，起码是定向诊断，无论中西医学，四诊合参的诊断思维模式中，均是以主症为中心、四诊合参的诊断思维方法及各种辨证方法的综合技能，对临床常见症候进行归纳分析后诊断。
在分析和推理神经科患者的临床症候时，神经医学领域内各亚专业化可能会导致其神经定位出现诊断偏倚，比如对于肌无力表现，各神经亚专科医生有其定位倾向性，这种判断偏倚与临床神经医学的特点相关，如运动障碍或神经肌肉疾病之间重叠，更不用说其他学科与神经医学交叉，疾病的合并出现。
医学作为一种技术样态，在现实社会中遭受诸多指责，医学精神的合理样态分析具有理论和现实意义及教育价值。有人以黑格尔《精神现象学》为方法论资源可以分界出医学精神样态，在伦理世界、教化世界和道德世界中分别表征为朴素关怀性医学、技术工具性医学与生态和谐性医学三种样态。将医学技术工具性与医学人文关怀本性有机结合的生态和谐性样态是完整的医学精神样态，也应作为症候神经定位参考的合理理念，鉴于此，对所谓功能性的症候表现包括躯体化障碍的表述穿插全书，反过来，笔者坚持在除外器质性基础上诊断功能性疾患，而功能性与器质性的合并诊断，需怀有更全面的临床思维。
基于此，神经定位的临床思维面临着重构的愿景。规范地思考总比永远糊里糊涂地以守着一片背景模糊的森林或黑箱为好，无论是下面几章论述的以树状思维导图为背景的定向诊断，还是链式神经定位思维模式或立体神经定位，还有纠偏的假性神经定位和动态神经定位及缺乏体征的神经定位，抑或提供进一步证据和接近实际定位的神经系统临床体检延伸即神经电生理定位和影像神经定位，都是构成症候为导向的临床神经定位思维的重要组成部分。这种思考方法其实也适合全科临床思维，如北京协和医院董炳琨概括张孝骞的临床思维：“两个突出之点，一是全面和辩证，二是发展和变化。”如此，避免在疾病谱森林中迷失方向而首尾两端。
参考文献
［1］刘虹.医学逻辑思维［M］.南京：东南大学出版社，2011.
［2］汪敬业，汪凯.从神经内科疾病诊治谈临床逻辑思维能力的培养［J］.医学与哲学，2017，38（8）：80-82，封3.
［3］霍俊艳，傅瑜.卵圆孔未闭相关的偏头痛研究进展［J］.中国神经精神疾病杂志，2020，v.46（7）：57-60.
［4］杨伟民，尤吾兵.医学精神样态的嬗变与医学人文品格——黑格尔《精神现象学》为方法论的分析［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2011，32（1）：5-7.
［5］聂志余，靳令经.神经科“Windows临床思维”初探［J］.中风与神经疾病杂志，2014，1（1）：95-96.
［6］罗伯特·所罗门，凯思林·希金斯.大问题：简明哲学导论：a short introduction to philosophy［M］.桂林：广西师范大学出版社，2014.
［7］黑格尔.小逻辑［M］.贺麟译.北京：商务印书馆，2009.
［8］赵刚.反思与临床诊断思维初探［J］.医学与哲学，1991（5）：45-46.
［9］黑格尔.大逻辑［M］.贺麟译.北京：商务印书馆，2009：439.