链式神经定位模式的建立

以往神经影像学不发达的年代，我们知道不同部位脑卒中（定性诊断如梗死或出血甚至是根据起病急缓来鉴别）可导致相应部位的症状和体征，由于其相应的功能与解剖结构有一定对应关系，通过这种特定临床表现及功能损害（症状和体征）可以初步推测定位，也因此衍生出品类繁多的神经综合征。神经影像学飞速发展的时代，又矫枉过正地忽视经典的临床神经定位。我们有时候看到的，触及的也未必是真实的，就如影像学有时与您开玩笑：部分容积效应、伪影等，简直就是忙中添乱，肌电图中的巨大电位、脑电图伪差等也莫不如此，更不要说分析推理过程中的偏差，导致许多临床误诊和漏诊。

遇到常见的眩晕患者，往往下意识地诊断为梅尼埃病，后来发现是所谓的椎基底动脉供血不足，最近几年良性阵发性位置性眩晕（BPPV）又占据你的大片脑海。而健忘，首先让人想到阿尔茨海默病（AD），这实际上是一种程式化的先入为主临床诊断思维，许多其他疾病的鉴别诊断，可能就这样武断地被程式化碎片化的临床思维排斥。

许多医学教科书和杂志，描述疾病头头是道，实际上是溯源倒推的回顾性思维过程，临床诊疗过程不是这么回事。你首先接触到的是患者一个或几个症状，突出的一个或几个体征，大部分时间，你来不及包罗万象地缜密推理。此时，临床直感非常重要。很多时候临床碰到仅仅一个症状或体征，感到很难诊断。20年前，呐吃患者朱某前来求诊，当时笔者灵光一现，多发性硬化（MS）？后来MRI证实及其发展变化正是指向MS，其实就是多年后的临床孤立综合征。这一点，从中医的直观思维中可以获取许多灵感，且看具体各章节中一鳞半爪的讨论和探索。

更多时候，很多症候罗列在一起，眼花缭乱，莫衷一是，如上这种临床直感，具有很大的随机性和风险性，大胆推理，小心求证，需要周密的逻辑，开阔的思维，方能支持坚实的神经定位诊断。神经系统疾病诊断有三个步骤：①详细的临床资料：询问病史和体格检查，着重神经系统检查，医生像侦探，不放过一点蛛丝马迹，医院是人体侦探事务所，其时实际上定向诊断已经有眉目；②定位诊断：用神经解剖生理等分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位，见微知著；③定性诊断：联系起病形式、疾病发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。定向诊断、定位诊断、定性诊断则堪称神经科医师临床思维的基本准则，但过于墨守成规的定位诊断也有弊病，往往被框框束缚而导致思维局限。(https://www.daowen.com)

相比前一节的树状思维模式，笔者觉得这种过于发散的思维导图，临床不易掌握，仅对定向诊断比较实用，不大适应于逻辑思维相对严谨的定位诊断。根据神经系统解剖为纲的链式传递特点，笔者认为建立链式的神经定位模式，更契合神经定位临床思维特点和实用性，当然在链式神经定位思维模式建立中，也借鉴部分树状思维导图的模式。

神经系统症状和体征千奇百怪，变幻莫测，同病异象、异象同病司空见惯，从肌肉到神经肌肉接头，进而基于神经解剖的周围神经、脊髓、脑完整神经系统的链式定位，如同福尔摩斯侦探案证据链的医学翻版。我们把一个个单纯的症状如“头痛”和体征如“眼球震颤”分列出队，按中枢神经系统和周围神经系统两大部分，中枢神经系统又包括脑和脊髓，周围神经系统包括脑神经和脊神经，还有神经肌肉接头、肌肉，以神经解剖为主线的全系列神经定位诊断路径（大脑皮层、基底节、脑干、小脑、脊髓、周围神经、神经-肌肉接头、肌肉等），实际上同时进行了临床鉴别诊断，自然每个症状或体征的链系侧重点和完整性不完全一样。下面以非经典的神经科症状“神经性瘙痒”为例，演示我们尝试建立的链式神经定位思维模式。

神经性瘙痒的神经定位分为中枢性和周围性，中枢包括脊髓后角（脑干三叉神经脊束核）、脊髓丘脑束、丘脑和皮层感觉中枢；周围包括脊髓背根神经节和神经根、颅神经，这些结构中与痒觉有关部分受累都有可能产生瘙痒感。