神经电生理定位
许多章节中设立神经电生理部分，一则神经电生理检查是神经系统检查的延伸，很多时候临床检查无法窥其全貌，借助神经电生理技术可以进一步细化神经定位；二则与从医经历有关，笔者从业神经内科34年，从事的神经电生理工作涉及过脑电图、肌电图（EMG）、诱发电位（体感诱发电位，事件相关诱发电位，脑干听觉诱发电位，视觉诱发电位），包括上海最早的经颅磁刺激运动诱发电位检查和经颅磁刺激治疗，建立了睡眠监测室，正准备开展嗅觉诱发电位和感觉定量分析。秦震说过：EMG是叩诊锤的延伸。笔者学习他的《神经生理学》，在兼顾神经电生理工作的同时，加深了对临床神经病学尤其神经定位意义的理解。
临床神经电生理早已被许多国家列入神经科住院医生培训必备项目，临床住院医生必须在上级医生指导下独立进行神经电生理检测并书写报告。在我国，神经电生理一直为临床忽视，一方面是这门分支学科艰深不易入门，另一方面大部分临床医生没有深入理解其内在含义，轻漫待之。须知神经电生理与其他标准化理化检查的显著区别在于，其与临床密切结合，比如肌群的选择对EMG诊断肌萎缩侧束硬化、重症肌无力等至关重要。笔者在2005—2007年间跟随黄绥仁学习EMG之际，根据EMG和神经传导速度等即可区分腓骨肌萎缩症1型和2型（髓鞘或轴突）。此后见证了多系统萎缩（MSA）肛门EMG诊断扩展到帕金森病（PD）及其他神经系统疾病的泛化波澜，后又复归平静。
临床神经电生理检查是诊断神经肌肉病的重要手段，至今仍不能被其他检测技术所替代。神经肌肉疾病谱十分广泛，既包括常见病如糖尿病周围神经病、腕管综合征、神经根型颈椎病和腰椎病等，也包括一些少见疾病如运动神经元病、遗传代谢性肌病等，神经电生理指标对神经肌肉接头、脊髓前角细胞、周围神经等疾病定位具有极其重要诊断意义。
神经电生理学以神经解剖学为基础，各类电生理检测技术是神经系统疾病早期诊断及康复评估的重要手段，经典的神经电生理有以下几种：常规脑电图检测包括脑电检测技术、皮质电图、脑深部电图；脑电地形图，包括脑电地形图或脑等电位分布图、脑电显著概率地形图、脑电时域地形图、偶极子追踪法；脑诱发电位包括脑磁或电运动诱发电位、事件相关电位、伴负变化诱发电位；EMG评估周围神经和神经肌肉疾病及肌源性疾病；多导睡眠图（PSG）评价睡眠相关疾病。脑电图、诱发电位使用表面电极，属于无创技术，EMG包含针电极的有创技术。
狭义神经电生理学仅指EMG和诱发电位，是诊断神经肌肉疾病重要手段，包括预后判断、疗效观察。EMG是临床神经定位诊断的延伸，神经肌肉及神经肌肉接头疾病的客观检测手段，始于20世纪50年代。组织化学、分子生物学、基因检测和神经影像学均不能取代EMG，晚近单纤维肌电图、巨肌电图及扫描肌电图等进一步强化了EMG在神经定位中的作用。针极EMG、神经传导速度（NCV），尤近端NCV等在肌病和周围神经病（炎性肌病、代谢性肌病及嵌压性、遗传性、自身免疫性周围神经病），还有神经肌肉接头病变的电生理，运动神经元病（MND）临床及神经电生理定位研究，瞬目反射之于面肌痉挛的定位，腕管综合征位移的定位诊疗研究，分别在各节详述。
脑诱发电位始于20世纪70年代，指从感受器到皮层特定刺激，产生可检出、与刺激有相对固定时间间隔（锁时关系）和特定位相生物电反应，不同感官诱发电位不同，刺激特性差异在诱发电位波形结构。2006—2007年笔者再次学习诱发电位，有幸跟随复旦大学附属华山医院李盛昌和桂镁琴，系统学习了各种诱发电位包括电刺激运动诱发电位，并开始尝试神经电生理的中西医结合探索。
在视觉诱发电位的帕金森病研究中，听觉诱发电位依各成分潜伏期的长短可分成进行面神经分段定位，指导临床包括针灸的中西医结合治疗研究。
事件相关电位中的P300，有心理因素参与的诱发电位，包括晚成分、随因电位和运动相关电位（N400，CNV，MMN）。CNV通常自正常人中央区和额区都能记出，与预期、意动、动力、学习和注意有关。笔者在对血管性认知功能障碍、帕金森病认知功能障碍等中西医结合诊疗中，以P300为评估指标。
运动相关电位4个成分：N1缓慢上升负电位，称准备电位（BP），或预备电位（RP）；P1不恒定小正波；N2快相负电位；P2大而慢的正波。运用导航经颅磁刺激10例右利手的健康志愿者双手第一骨间背侧肌，定位双手运动功能区及其边界主要在中央前回“Ω”区及其周围，右手运动功能区面积大于左手；通过测定右手拇短展肌和第一背侧骨间肌所对应的皮质运动区面积，在个体水平上精确描计出手运动功能区，并在群组水平上保持稳定的可重复性，有助于无创精准描计手运动功能区，以期指导神经重塑。笔者在2008年结题的研究中，运用磁刺激运动诱发电位（MEP）评估针刺治疗对脑梗死患者运动神经功能的改变，随着运动功能恢复，部分消失的MEP波出现，中枢传导时间（CMCT）和皮质静息期（CSP）指标明显改善，更令人惊奇的是，在手功能恢复过程中，皮层手运动功能区的刺激靶点也随之不断地移位，这是否神经重塑的标识和证据？
笔者首次报道高频r TMS治疗卒中后抑郁（PSD）的临床研究，18例PSD入选，设计为随机单盲对照研究，在左前额叶背外侧皮层（DLPFC）进行r TMS治疗，假性r TMS为对照组，并观察其汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和日常生活能力量表（ADL）评分，并运用治疗伴发症状量表（TESS）进行r TMS治疗安全性评估。在DLPFC进行r TMS能显著降低HAMD评分，对照组仅少量患者显示轻微反应，治疗组治疗前后HAMD评分比较P＝0.000 9，两组治疗后HAMD评分比较P＝0.000 2，均有显著差异；治疗组ADL评分治疗前后比较P＝0.02，两组治疗后ADL评分比较P＝0.02，差异具有统计学显著性；ADL评分提示r TMS治疗对PSD整体康复效果较好；TESS评分显示r TMS治疗无明显不良反应，提示在DLPFC进行r TMS可能是PSD新的安全有效治疗方法，并发现在右前额叶背外侧皮层刺激反而会加重抑郁和焦虑症状。还针对运动系统障碍包括局灶性肌张力不全、帕金森病等展开运动单位、静息期等研究。
自主神经电生理研究中，笔者运用交感皮肤反应（SSR）评估补阳还五汤加减治疗糖尿病自主神经病变（DAN）临床疗效。为评估按Hoehn-Yahr分级的PD患者自主神经功能，50例PD检测交感神经皮肤反应，PD组SSR测定异常率78.00%（39／50），SSR波潜伏期明显延长，波幅降低（P＜0.01），SSR可作为判断PD患者自主神经功能的参考指标。
嗅觉诱发电位对帕金森病嗅觉障碍的研究，则是延伸笔者20世纪90年代末在国内最早开始的帕金森病嗅觉研究，其前，国际上没有相关报道。
诱发电位术中监测是神经电生理学的分支。感觉诱发电位研究对CNS有诊断价值及监测，皮节刺激体感诱发电位（SEP）在腰骶神经根病／脊髓手术监测，磁／电刺激运动诱发电位中，高频磁刺激MEP应用于腰骶神经根病变的手术监测。(https://www.daowen.com)
神经电生理学发展配合神经药理学，解决了神经传导及传递等诸多机制问题，包括离子通道三维结构，范例是乙酰胆碱治疗重症肌无力和重复电刺激评估。在神经系统疾病康复期，影像诊断CT、MRI、MRA、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等为理想诊断和动态观察手段，较各类脑电生理检测技术普遍，其实神经电生理也是神经系统疾病早期诊断及康复评估的重要手段，比如MEP可以在脑卒中后对运动功能恢复作评价，依此指导临床进行正确康复治疗和训练。事件相关诱发电位（ERP）中P300电位作为一种被量化的电生理学指标，客观性强，是认知功能损害早期评定的客观电生理学指标，有助于早期发现卒中等患者的情感、认知障碍，对认知疗法和抗抑郁治疗有积极意义，P300波潜伏期表达大脑对外来信息认知加工过程，P300波幅反映高层次的认知功能，反映一定程度情感投入，P300潜伏期越长，波幅越低，大脑对外来信息感受能力越差，如我们运用事件相关电位评估文拉法辛治疗卒中后抑郁的疗效。
PSG是同时记录、分析多项睡眠生理学指标的睡眠疾病诊断技术：分析睡眠结构、进程和监测异常脑电；监测睡眠呼吸功能，发现睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度；监测睡眠心血管功能，记录肢体活动或阴茎勃起等，失眠原因和阳痿性质。我们对PD和RLS等患者进行PSG研究，并评估中西医结合疗效。
将神经电生理学运用于中医学临床疗效评估，是神经电生理诊断技术在中西医结合中的方向之一，虽起步较晚，从脑电到肌电、诱发电位，进而PSG等，神经电生理为神经系统疾病早期诊断和早期治疗提供可靠依据。把握临床神经电生理学研究热点，利用神经电生理的方法研究神经再生、神经可塑性、学习和记忆、神经调节、感知功能，远未成气候，深感任重道远。
参考文献
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