取象比类的临床思维
取象比类是中国传统文化中特有的认知模式，是研究自然的方法论，《素问·示从容论》有：“夫经人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守圣。”《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”以自然界物象比喻的形式来解释事物特征，如上善若水，非中医所特有，如《素问·玉机真藏论》曰：“春脉如弦，夏脉如钩，秋脉如浮，冬脉如营。”取象比类绕过了逻辑推理的途径，通过建立不同事物“象”之间的比喻关系，揭示事物本质特征，这是限于古代逻辑推理条件的匮乏。
段玉裁注《说文解字》“象当作像，像者，似也”，象思维是中国哲学思想基本思维的基础与规律，中医学一脉相承。《中医基础理论》教材认为“取象”是从事物形象（形态、作用、性质）中找出能反映本质的特有征象，“比类”以五行各自的抽象属性为基准，与某种事物所特有征象相比较，以确定其五行归属。以取象比类的思维方式，判断病因病机、证候、治则治法方药属性，指导治疗。
《黄帝内经》总结象的内涵、思维方式、思维方法、特征、思维模型等，形成系统的象思维模型与藏象系统。藏象理论以人与自然整体观及人体自身整体观为特征，以人体外在征象为研究对象，在认识与分析生命活动过程中，突出强调藏与象的联系性、整体性、动态性，体现天人合一的整体观及已形成的独特脏腑生理、病理理论体系。张立平认为中医象思维结合形象思维与意象思维，包括外在可观察之象及内在可感知之象，有观物取象—立象尽意—取象比类三个阶段，从现象、形象、意象、象征等认识人体。对自然之象，以象喻理源于《周易》引入阴阳五行，以取象比类方法关联人与自然，阴阳是辨证之大纲，五行机械已被弃用。
象思维的基本模式有取象类推、归纳演绎、据象辨证、体象悟道。于人体之象，中医学通过问询症状和观察征象，取象比类推测内在脏腑之变，见《灵枢·本藏》：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”其“藏象”多指脏腑之象。而对“神”象的感知则包含整体观和精神（高级神经活动），后者还包括梦象解析，凭借对脉象和症状的把握，这在后面高级神经活动和睡眠部分着重探索。药物之象中，中药多为动植物矿石类，禀天地之精华，取之自然，而万物皆有灵，一物降一物，其有形或无形特质即为药象，四气五味升降沉浮俱为象也，还有色泽部位形状质地属地等象。如伏龙肝取灶心之土，意欲土与火的双重特性，专入土脏脾胃而性质温热，《说文解字》曰：“心，在身之中。”如此表达药物自然属性和功效，即“用药法象”。升降出入等运动规律在不同事物外在表象相似，如每日阴阳消长运动即昼夜交替，与人类“日出日入、起居作息”表象相似（阴阳消长）作用于不同事物而产生外在相似表象，王翘楚提出花生叶对应失眠治疗，源于“入夜则寐，入昼则寤”的规律合乎阴阳变化，如同花生叶昼开夜合现象符合阴阳消长规律。
不同事物间存在同一性和差异性，同一性提供“取象比类”的内在逻辑依据。形式逻辑思维日益被人工智能等信息技术取代，人类特有的非形式逻辑思维活动中，隐喻可以弥补单纯逻辑思维的缺陷，也有认为比类即隐喻，贾春华认为中医语言是一种基于隐喻认知的语言，中医逻辑旨在发现而不重证明的逻辑。隐喻在病因谓“六淫”“七情”，发病言“正邪胜负”，病机有“上热下寒”“表寒里热”，脏象中“胆者，中正之官，决断出焉”，药之四气五味，方剂中君臣佐使。但隐喻要凭借直观体验把握，与中国传统“象”类似。取象比类与象有不同层次，抽象思维如“意象”和“道象”，超越经验层次，类似慧能的顿悟，需要灵动的思维。也有认为取象比类主要采用明喻而非隐喻，但在认知模式上与隐喻有相近之处。
中医与西医的脏腑并非同一概念，不可以直接类比。西医传入中国之前，心、肝、脾、肺、肾等名词既有藏象学（即所谓的脏腑虚化内容所指）含义，又有解剖学含义，当然其时解剖学内涵没有西医丰富和具体。《黄帝内经》中的“脏腑”是基于解剖（非解剖学）意义上的脏腑，同时还兼功能性、联系性等描述，不能简单将其割裂为解剖脏腑或功能脏腑。恽铁樵将脏腑虚化，使得脏腑的功能被抽象后得出来一个“象”，中医脏腑理论进一步脱离了客观物质的依托。脏腑虚化论对认识功能脏腑有裨益，但过分强调功能性而忽视物质性，往往使人陷入迷茫。
取象比类是一种抽象思维，与类比、比喻又不同，它试图绕过逻辑推理的途径，通过建立不同事物“象”之间的比喻关系，揭示事物本质特征如“春脉如弦”，是类比推理的传统认知模式，毋庸讳言，缺乏逻辑和严谨。西医学中形式逻辑思维长期居于主导地位，尤其神经医学最富于逻辑思维，取象比类认知模式无从插手。在影像学和人工智能等新技术日新月异发展背景下，取象比类这种传统认知模式曾经和正在被重新关注。
其实西医学也存在取象比类思维，蜂鸟、梳子、面包和绸带都是特征性的神经影像学图形，曾经几乎是对应于进行性核上性麻痹、多发性硬化、多系统萎缩等的符号，这不就是取象思维吗？当然是与临床和病理反复对照后归纳而出，随着时间的推移和经验积累，临床进行反思，纠正甚至扭转以前的结论，如现在认为脑桥面包征不仅仅是多系统萎缩的指代；肛门肌电图改变也曾经一度是多系统萎缩的神经电生理特征，越来越多的证据表明，非尽然矣。第十一章第一节《共济失调》中橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）患者，脑桥呈面包征，小脑上中下脚全部消失（图11-1-1）。
取象比类思维是中医最本质的思维方式，以事物间象的相似性为类比基础，万物普遍联系，其动态功能相同即可归为一象，从而推理出事物的全部特性和属性的思维方式。中医辨证论治实质就是观象、别象、比象的过程，履象之逻辑，依阴阳五行学说之理来推演脏腑之象、四诊之象、理法之象、方药之象的过程。(https://www.daowen.com)
取象比类并不创造相似性，而是通过直观体验发现各类事物之间的相似性，需要经过一系列推理认知过程，如立象尽意、得意忘象、循理悟道、格物致知、知行合一等。取象比类是中医研究的一种方法，重要意义在于临床思路，不能固执拘泥于具体的象，更不能刻舟求剑，需要与时俱进，善于运用中医思维包括取象比类，要大胆想象，小心取证。至于在以神经解剖为基础的神经定位中结合取象比类思维，创造性地飞跃传统思维模式，以弥补西医学不足和中医学缺陷，需要站在新思维模式高度，依靠现代技术如人工智能支撑，方能超越传统的维度。
参考文献
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