三、神经定位

三、神经定位

评估眩晕，真性与假性眩晕的鉴别为先，真性眩晕“平衡三联症”即眼球震颤、眩晕、身体向一侧倾斜。

中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别最要紧。周围性眩晕由前庭神经核团以下的前庭神经末梢感受器（球囊、椭圆囊、半规管）、前庭神经或前庭神经节病变引发，阵发、偶发严重眩晕，眼球震颤方向固定，单侧耳聋耳鸣常提示周围性，周围性眩晕又分前庭和非前庭。中枢性眩晕是脑干神经核以上病变导致，中枢前庭通路包括从前庭核团开始，到动眼神经核，中脑的整合中枢，前庭小脑、丘脑以及颞顶叶的多感觉前庭皮层区，包括邻近的小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。持续眩晕或失平衡，眼球震颤方向不固定，复视、构音不清、共济失调、单侧轻瘫等常提示中枢性病变。

按累及前庭分中枢周围，前庭周围性眩晕80%，波及内耳、听神经为多，眩晕程度重，多旋转性，发作时间短以分时日为计，眩晕与平衡障碍程度一致或眩晕重平衡障碍轻，恶心呕吐，耳鸣耳聋，倒向慢相，眼震短暂、细速、多为水平旋转性。前庭中枢性眩晕20%，累及前庭神经核（脑干）、小脑、大脑，眩晕程度轻，以平衡障碍为主，发作时间长从数日到月，有前庭不协调现象即自主神经紊乱表现较轻，伴脑干缺血症状眼黑、头痛，眼震持续粗大、垂直斜动。

1.自主神经　颈后交感神经综合征（Barre-Lieou综合征）：C4-C6节段因关节炎、创伤、颈椎病等压迫颈后交感神经（C5-C8），旋转头部瞬间突然眩晕，强迫头位甚至位置性眩晕。

2.神经根　椎动脉型颈椎病：旋颈试验出现呕吐或突然跌倒，以眩晕首发；C4-C6颈椎间盘突出；神经鞘瘤；颈椎损伤。

3.前庭周围

（1）内耳：梅尼埃病（MD）；迷路炎；缺血性迷路卒中；迷路外伤。

（2）半规管和椭圆囊、球囊：丹迪综合征为囊斑耳石膜功能障碍导致，头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视力模糊等，活动停止即消失。

（3）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：特定头部位置触发、反复发作短暂性眩晕和特征性眼球震颤，后半规管受累多见。

4.颅神经　前庭性偏头痛；前庭神经元炎；突发性耳聋。

以上为周围性眩晕（前庭和非前庭）的定位，以下为中枢性眩晕的定位。

5.脊髓　本体觉眩晕，呈假性眩晕特点，易误为头晕，闭眼加重（失去视觉代偿），睁眼减轻或消失（与眼源性眩晕相反），伴深感觉障碍。(https://www.daowen.com)

6.后索　本体觉表达所在低位中枢。亚急性联合变性；脊髓压迫；糖尿病假性脊髓痨；梅毒脊髓痨。波及脊髓小脑束也可眩晕。

7.颅颈交界　颅底凹陷症和阿诺德-基亚里畸形等眩晕、步态不稳和垂直性眼震等。

8.脑桥小脑角　患侧耳鸣、耳聋及眩晕，眩晕持续长。

9.椎动脉　颈源性眩晕：常被过度诊断，转颈前无症状，转颈后持续至头位恢复至正中位，血流恢复才消失；椎动脉夹层：枕颈疼痛伴眩晕、构音障碍、共济失调、视野丧失或复视。

10.基底动脉　基底动脉闭塞；基底动脉尖综合征。

11.脑干

（1）脑桥（前庭中枢）：后循环提供脑干、小脑和枕叶皮质供血，有前庭中枢系统参与，孤立性头晕／眩晕常见于TIA或卒中；前庭阵发症；韦尼克脑病；脑干先兆偏头痛；脑干多发性硬化；橄榄-脑桥-小脑萎缩。

（2）延髓：延髓背外侧综合征。

12.小脑　单纯小脑半球病变无眩晕，前庭小脑通路损害可眩晕；绒球小结处多见眩晕。小脑前下动脉：迷路动脉是小脑前下动脉分支，可眼球跳动，单侧感音神经性耳聋，甚累及外周和中枢前庭；小脑后下动脉：小脑后下动脉内侧支供血区，前庭神经核、第8颅神经在脑桥延髓交界处出入脑干段梗死或多发性硬化等；中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）：第四脑室背外侧部、小脑背侧蚓部、小脑小结叶和舌叶周围区域，类似BPPV。

13.大脑　颞上回前庭投射区为主，除眩晕外，尚有前庭功能过敏和大脑皮质受损，无听力障碍；顶上小叶与额叶均与前庭先兆有关；颞-顶-枕交界处可能是导致癫痫前庭神经障碍区域；颞叶癫痫：眩晕、耳鸣等前庭先兆被认为源于颞叶外侧裂周癫痫。

14.脑室　Brun's综合征：阵发位置性眩晕，伴后枕部疼痛、恶心呕吐；SAH：突然剧烈眩晕伴恶心呕吐，老年人可无头痛。