相关疾病的眩晕诊疗
1.莱穆瓦耶综合征（LS）1919年由莱穆瓦耶（Lermoyez）首报，以耳鸣、耳聋、眩晕发作，眩晕发生在耳蜗症状以后，且耳聋、耳鸣症状常继眩晕发生而减轻。有认为LS是梅尼埃病变异型。有认为其病理基础在脑干前庭核至颞叶皮质，先有眩晕，后有耳鸣和听力障碍，与梅尼埃病为不同疾病。2012年1月至2014年12月间，20例LS均为门诊及住院患者，男11例，女9例，51～62岁，平均55.2±6.47岁，病程3～6个月，平均3.6个月。
（1）诊断标准：发作时均先有高或低音调耳鸣和逐渐加重的耳聋，耳鸣、耳聋达最高峰时突发眩晕，眩晕出现后耳蜗症状随即消失或改善等典型LS症状方能纳入临床观察。除上述症状外，可伴视物模糊和站立不稳；严重者伴恶心呕吐、不能睁眼等；眩晕发作持续10～20分钟自行缓解，或需肌注镇静剂后方能部分缓解，且随发作次数增多而日渐加重。发作无定时，隔数日发作者10例，每日数次发作者8例，半月以上发作1次者2例。左侧7例（男性4例），右侧6例（男性4例），双侧7例（男性3例）（表3-1-1）。
中医证候：患者均由中医师证候观察。以头重、胸满、口黏、纳呆、苔白腻、脉滑为主症者（寒湿证）12例；以头昏、耳鸣、易怒、倦怠、口臭、便秘、苔黄腻者（湿热证）6例；无明显头重、胸满、苔腻等寒湿或湿热症状与体征者2例。所有患者纯音测听、前庭功能检查，均有不同程度的神经性耳聋、半规管和耳石平衡功能减弱，头颅CT、乳突和内听道X线检查均无异常。
（2）治疗方法：均采用中西医结合综合治疗。西医方法：给予利多卡因静脉注射，按体重1～2 mg／kg（不超过100 mg）加入50%葡萄糖40～60 ml中缓慢静脉注射2～3分钟，每日1次，连用3日。个别眩晕、呕吐症状严重者加用10 mg地塞米松，加入10%葡萄糖20 ml中缓慢静脉滴注。中医药：均给予温胆汤加味口服，处方：制半夏9 g、竹茹12 g、枳实10 g、茯苓15 g、陈皮12 g、石菖蒲15 g、郁金12 g，葛根9 g、升麻9 g、蝉蜕3 g，水煎服，每日2次，每次150 ml，由上海市浦东新区中医医院中药房统一配制。患者连续服用加味温胆汤2周，继而进行4周的随访（观察期间6周）。
（3）疗效评价：参照依据美国AAO-HNS（1995）梅尼埃病诊断和疗效评估标准进行眩晕疗效评定，是以数字变化来评价眩晕程度，分0（A级），1—40（B级），41—80（C级），81—120（D级），＞120（E级）以及因为眩晕需要二次治疗（F级）六个级别，数字的计算方法为：治疗后每月发作次数／治疗前每月发作次数×100，A级为痊愈，F级为最差。耳鸣及耳闷评估根据患者自己感觉进行评分从无到最重分别为0～10，0为痊愈、分值减少2分以上为减轻、变化在2分以下为不变、分值增加2分以上为加重。听力评估按照250～4 k Hz各频率平均提高30 dB以上为显效，15～30 dB为有效，小于15 dB为无效。
（4）结果：所有患者均有不同程度好转。听力显著好转3人（15%），有效好转9人（45%），无效者7人（35%，其中听力无变化者1人，仅占5%）；耳闷感大部分好转（90%），无变化者仅2人（10%）；耳鸣感均好转；眩晕有效率100%，其中眩晕完全控制13人（65%），基本控制住7人（35%）（表3-1-1）。
表3-1-1 患者基本情况及治疗后症状控制情况
中医证候变化：寒湿证者6例（6／12）头重、胸满、口黏等症状较前明显好转；湿热证5例（5／6）头昏、耳鸣、易怒、口臭等症状有明显好转。患者总体中医寒湿或湿热证者均有好转，但定量性指标较差，以患者主诉为主要参照指标。
眩晕和耳鸣耳聋是LS临床常见症状，可为多种疾病所致的共同表现。耳鸣是患者自觉耳内有鸣响声，外界并无相关声源。其产生的机制尚不明确，全身诸多器官疾病与其有关。耳聋是指听力器官传音和感音系统发生病变时产生不同程度和性质的听觉障碍，眩晕是一种主观的、错误的、旋转感觉，病因病理十分复杂，眩晕是最常见的临床症状，具有多种病因，涉及神经科、耳科、精神科和内科。LS病因不明，颞骨解剖发现内淋巴积水，耳蜗电图描记和梅尼埃病一致，临床特点却不同，推测机制可能为内淋巴积水导致短期内耳蜗功能可逆性的损害，出现耳聋、耳鸣，随着积水程度加重出现眩晕，前庭膜破裂后，耳蜗内淋巴压力释放，耳蜗功能恢复。与梅尼埃病的内淋巴积水导致前庭膜破裂后，内、外淋巴混合引起前庭麻痹、听力下降的机制不同，其原因有待于进一步研究。文献报道许多耳科疾病内耳损伤后，膜迷路积水为相同病理改变。虽然手法治疗对耳石性眩晕或良性位置性眩晕有效，但是因发病机制不同对于LS作用甚微。LS临床治疗除手术治疗外，一般使用利尿剂、前庭神经抑制剂等，其机制是直接阻断内淋巴积水导致的内耳损伤，抑制内淋巴积水引起的异常外周信号向前庭中枢传递。利多卡因能够引起耳蜗外毛细胞纤毛的扭曲和紊乱，消除耳内的异常兴奋，降低放电活动而抑制耳鸣。利多卡因尚有扩张血管作用，可通过血-迷路屏障直接作用于内耳微循环，改善耳蜗和中枢神经系统的血液循环，从而改善螺旋神经节和毛细胞的缺氧状况，缓解耳鸣。利多卡因代谢产物能使脑干结构的生物电活动趋于正常化，可解除脑干血管痉挛，使脑血流充盈良好，改善椎-基底动脉供血，降低脑干结构的病理性兴奋灶。其能使周围小动脉轻度扩张的作用，可解除迷路动脉痉挛，改善内耳的微循环，解除迷路水肿，使耳内淋巴压力降低。此外，还有镇静作用，对自主神经功能失调也有效。
本病当属于中医学“眩晕”范畴，早在《黄帝内经》就有记载：“诸风掉眩，皆属于肝”；其发病多与情志及饮食劳倦等有关。饮食劳倦致脾胃失和，水谷不化，湿邪内停，聚湿生痰，清阳不升，浊阴不降，“无痰不作眩”。肝气郁结，气郁化火，风阳内动而发眩晕，“气郁生痰变生的诸症”。胆胃不和，脾不健运，气郁痰搏，痰浊化热而发为本病。因此本病的主要病机为肝失疏泄、脾失健运，水湿运化代谢失调。病初期以寒湿为主，日久水湿蕴而化热转为湿热，无论寒湿还是湿热，聚集中焦，阻遏清气升降，清阳不升，轻则头昏脑涨，重则眩晕、耳鸣；浊阴不降，代谢浊物不能顺利排泄，困扰轻窍，则有头重、四肢困重，加重耳鸣，甚至导致耳聋。
中医中药具有整体综合调节和不良反应小的特点而在治疗LS中有独特优势。温胆汤源于《备急千金要方》，治大病后虚烦不得眠，胆寒。陈无择《三因极一病证方论》载温胆汤治心胆虚怯，触事易惊或梦寐不祥，或短气悸乏等症。现今临床多用《三因极一病症方论》之温胆汤，方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、生姜、甘草、大枣组成，具有理气化痰、清胆和胃的功效。我们运用加味温胆汤治疗LS，组成如下：制半夏、竹茹、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金、葛根、升麻、蝉蜕。方中半夏辛温，燥湿化痰、和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰、除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃、止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞、燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞、消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓、陈皮健脾祛痰，截断“生痰之源”。煎加生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使，调和诸药。痰浊最易闭窍，为利于祛痰应伍透窍豁痰的石菖蒲，畅行气血的郁金，枳壳理气行滞，利于痰浊排除。耳聋耳鸣是火不能下降，阳气不能通上；升麻、葛根升清降浊，蝉蜕清轻上走，透窍，清利头目。诸药配伍，标本兼治，脾胃得以健，痰湿得以化，烦热得以消，清阳得以升，眩晕诸症可除。
2.后循环缺血 基本病因为动脉粥样硬化（动脉狭窄、血栓形成）、栓子脱落栓塞（栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉，最常见的部位是椎动脉颅内段和基地动脉远端）、深穿支小动脉病变（玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变）所致。多见老年患者，五脏之气早衰，脏腑功能失调，气血化生乏源，血液运行不畅，瘀积凝滞在所难免。限于时代，以下研究现在看来已经过时，但也是当年的探索。我们利用TCD对21例拟用中药治疗的脑供血不足患者进行检测分析。又通过TCD观察针刺风池、合谷穴等前后椎基底动脉的血流速度改变，70例“椎基底动脉供血不足”患者，经TCD检查均显示为异常。针刺风池，是风池穴其深层正对着同侧椎动脉，通过针刺及药物的双重效用，直达椎动脉及其周围组织，促进炎症吸收，缓解软组织对椎动脉的压迫，解除椎动脉痉挛，改善后循环椎-基底动脉的血供，从而消除症状。
3.偏头痛发作 前庭性偏头痛，反复自发眩晕／头晕、恶心呕吐、步态不稳、畏声／畏光／喜静／烦躁，可有视觉先兆，视物模糊，偏盲，部分伴有头部运动不耐受，少数发作时伴有短暂听力下降，反复发作易伴发。误诊率很高，识别最重要，中医需要关注间期治疗，减少复发率，缩短发作周期，而不是急性期的止痛，发作时针刺治疗有优势，偏头痛针刺即刻镇痛，笔者常选合谷、列缺、太冲穴有即刻效能，更应关注伴有的自主神经症状，事半功倍。
4.BPPV残余眩晕 急性发作期以手法复位为主，针刺可以辅助治疗，减轻症状，中药治疗帮助有限。间期是中药治疗发挥作用的时候，BPPV可能合并椭圆囊斑和耳石膜功能退化，且BPPV手法复位后残余症状常见，总结214例PC-BPPV患者，31.9%残留头晕或走路不稳症状。故笔者运用填精补髓法于间期治疗，减少复发率。BPPV复发与急性眩晕后的抑郁焦虑相关，要关注伴随焦虑共病，适当加入抗焦虑治疗，可以减轻眩晕症状的程度。
手法复位的评述：近年有些泛化，需分类分型分阶段，不同位置需要用不同复位手法。前半规管BPPV用Yacovino法；后半规管BPPV首选Epley法；水平半规管BPPV用Barbecue／Gufoni法。
5.梅尼埃病（MD）误诊率临床居高不下。部分患者仅为单纯耳蜗或前庭症状，初始波动性听力下降、眩晕、耳鸣、耳胀满感四联症中的一或几个。听觉过敏也可能是其首发症状。约一半以上患者眩晕伴／不伴耳鸣和耳胀满感为主要症状。膜迷路的破裂是MD眩晕发生主要机制，膜迷路破裂后，高钾的内淋巴液进入外淋巴液，听神经纤维末梢去极化兴奋，形成病理性放电。但MD眩晕发作初期进行MRI检查没有看到中阶膜的塌陷瓦解，故水或各种分子量不同的物质在内淋巴间隙中的异常流动可能是MD患者眩晕发作的原因之一，在莱穆瓦耶综合征（一种MD亚型）患者（莱穆瓦耶综合征的特征是先有耳聋和耳鸣的发作，随后出现眩晕。待眩晕发生后，先前的耳聋和耳鸣随之相继消失），听力往往在眩晕发作期间或眩晕发作后立刻好转。
利尿剂包括氢氯噻嗪和螺内酯、糖皮质激素、甘露醇，通过减少肾单位内不同部位钠的重吸收，增加尿钠和水丢失，细胞外容量的减少既可以通过增加内淋巴液吸收，也可以减少血管纹分泌内淋巴液，降低内淋巴压力和体积，据此，利水通淋之品如车前子等常佐入，其实治病求本，笔者更关注MD的间期治疗，脾失健运，痰饮四溢，上冲于耳，究其源乃肝肾不足。
病例：王某，女，60岁。眩晕加重1周。患者诉近一周无明显诱因下出现眩晕，自觉视物旋转、动摇不定，兼见恶心欲吐，耳鸣，颧红燥热，口苦便干，舌尖红、苔薄白，脉弦。诊断：眩晕，证属痰热上扰，治以疏肝清热、化痰降逆。方药：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏9 g，党参10 g，炙甘草9 g，陈皮9 g，竹茹10 g，竹叶10 g，川芎9 g，天麻10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，茺蔚子10 g，草决明15 g，7剂。二诊：时有轻微头晕，腰膝酸软，舌脉同前，上方加牡蛎12 g，川断20 g，14剂。
按：MD属“眩晕”范畴，属痰热型。初期以疏肝清热、化痰降逆为主，方中以柴胡、黄芩疏肝清热，陈皮、茯苓化痰，竹茹等降逆；后期以补益肝肾为主，牡蛎、川断补益肝肾，症状基本缓解，以杞菊地黄丸巩固疗效。(https://www.daowen.com)
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