中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 脑鸣本是中医学病名，头脑鸣响的简称，又称天白蚁。真性脑鸣他人亦可听到，假性脑鸣仅为患者主观感觉，即脑子里有声音，如知了叫，如汽笛声，断续或持续性。辨证分虚实两端，但多虚实夹杂。肾藏精，主骨生髓，脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣。若因思虑劳倦过度，损伤心脾，以致气血不运，不能上荣清窍，或气滞血瘀，或气虚血瘀，脑髓失养，则脑鸣。又头乃诸阳之首，位高气清。脑之清窍易为病邪所蒙，《医碥·头痛》云：“外而六淫之邪气相侵，内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气。”
2.中医辨证分型 脑鸣责之于肝、脾、肾三脏，分别对应于以下三型。
（1）痰瘀犯脑：心脾两虚致脑髓失养，或因火郁、痰蒙、气滞、瘀阻致清窍被扰所致。《张氏医通·诸痛门》曰：“头内如虫蛀响者，名天白蚁。多属火，亦有因痰湿在上者。丹溪云……肥人皆属湿痰，半夏、茯苓、枳实、黄连、天麻、胆星、苍术、黄柏、芽茶之类。”证之临床，诚如斯言，痰瘀内蕴，上扰神明而致脑鸣，实际上如《灵枢·决气》言：“上气不足，脑为之不满……所谓上气者，即宗气上升之气也。”宗气根植于肾，受养于脾，刘庆宪等也认为脾虚气弱，清阳不振，清气不升，致聚湿成痰，痰浊上壅，影响气血运行，痰瘀互凝，壅滞脑窍，亦可致脑鸣。刘庆宪等同时认为素体亏虚，或颅脑外伤导致气血瘀滞，脉络痹阻，经气受阻，不能流注于脑，脑髓失养，则发脑鸣。笔者在临床发现此类多有脑供血不足甚至静脉回流障碍之象，与正常压力脑积水相关，属虚实夹杂。
（2）髓海不足：脑鸣如风声，轻微者多为脑髓空虚之象，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”脑鸣由肾虚脑髓空虚为主因。肾藏精，主骨生髓。人始生，先成精，精成而脑髓生，脑为髓海，髓海不足，则脑鸣。此类多病程迁延，年事已高，经年累积。刘庆宪等认为肾精赖肾阳温化而合成，命门火衰，脑和周身失于肾之温养，肾精亏虚，百病变生，脑鸣顿起，症见：脑鸣，头脑空痛，腰膝酸软，舌淡少苔，脉沉细弱。
（3）肝郁气滞：脑鸣之病名见于《医学纲目·肝胆部》。忧思烦恼、精神紧张等均可伤及气血，致气血运行不畅，气滞血瘀，脑髓失养则脑鸣见情绪急躁易怒，肝气郁滞，升降失调，清窍不利，症见：脑鸣每遇恼怒为甚，两胁胀痛，心烦急躁，胸闷不舒，时作太息，口苦咽干，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉弦。一部分脑鸣如雷称“雷头风”，为火郁之兆。顽固性脑鸣伴恐怖感，可能是精神病发作前的预兆。这一类型常见，我们经过多年临床实践认为，肝经从头而过，脑鸣与肝之疏泄有密切关系，从肝辨证论治脑鸣。
3.脏腑辨证 脑鸣分虚实两端，多有虚实夹杂，实质责之于肝、脾、肾三脏，肾虚脑髓空虚为比较纯虚之证，但火郁、痰蒙、气滞、瘀阻皆可致清窍被扰，可为肾虚、脾虚所致，或为肝郁。丁自娟以脑鸣的脏腑辨证来辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化。至于将角、徵、宫、商、羽五音对应脑鸣的声音不同分为五类，并分别对应五脏，病机上认为是因脏腑气机运行异常所致，从五脏主五音论治脑鸣取得较好疗效，仅供参考。
有云脑鸣虚为主者十之七八，实者仅十之二三，缪之大矣。虚者不外乎脾肾亏虚，运化无权，脑髓失养，不荣而致；实者不外乎肝郁火扰、痰阻和血瘀，脑通而致。单纯的虚实临床不多，因虚致实者或反之临床常见。故在明确的神经定位指导下治疗脑鸣，是真正的标本兼治。
尽管我们曾经将脑鸣辨证分五型论治，即益肾填精补髓法，方选六味地黄汤加减；疏肝解郁泻火法，方选泻青丸加减；荣髓散瘀通络法，方选补阳还五汤合六味地黄丸加减；温阳益肾补脑法，方选右归丸加减；益气升清健脾法，方选益气聪明汤加减。随着临床观察症候的深入，笔者渐渐改变以上方法，并参考邹世光等分三型辨证论治。肾精亏虚，阴虚内热上浮者多见于老年，治宜补肾滋阴降火之麦味地黄汤加味；肝郁火扰以中青年多见，治宜疏泄肝火之柴胡疏肝汤合龙胆泻肝汤加减。
（1）痰瘀犯脑：痰瘀上壅脑窍，瘀血内阻，上扰神明而致脑鸣，症见脑中作声，失眠烦躁，倦怠乏力，舌质绛边紫暗，苔少黄，脉细或涩。治宜化痰活血醒脑开窍，笔者常常方选温胆汤合血府逐瘀汤加减，加冰片导引。针刺百会、曲池、丰隆等穴位，头皮针有条件可以参照血管造影选取投射区。
苗后清等采用血府逐瘀汤加减治愈脑鸣1例。脑鸣一个重要病因是脑静脉回流不畅，倒是很是切合血瘀证的表现，既往中医运用活血化瘀治疗脑鸣，暗合病理生理和解剖定位。临床有时候证见肾虚血瘀，刘庆宪和王厹东曾经主张补气活血、通经化瘀、滋阴养血补肝肾，用补阳还五汤合六味地黄丸加减治疗外伤或素体亏虚所致气滞血瘀、不通而痛之脑鸣。
（2）髓海不足：肾虚髓亏，症见脑鸣，面色潮红，腰膝酸软，头昏眼花，盗汗，舌红苔少，脉细或数。治宜：益肾填精补髓，用左归丸，日久及阳者，滋阴补肾阳开窍化痰，地黄饮子为主。针刺百会、涌泉、太溪等穴位。若由劳倦过度或久病亏损，导致脾虚气血亏虚，不能上荣清窍，症见脑鸣眩晕，眠少多梦，气短乏力，心悸健忘，纳呆食少，或便溏浮肿，舌淡苔薄白，脉濡细。治宜：补养心脾，可用归脾丸，其实临床多脾肾两虚。
以往脑鸣的中医诊疗以纯补为多，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”肾虚髓亏为本，虚火上炎为标，治当大滋肾阴，填精补髓，宜六味地黄汤壮水之主以制阳光；伴有瘀血证者宜补肾活血。有治疗脑鸣30例，自拟补肾活血方治疗，治愈18例，总有效率90%。
（3）肝气郁滞：治宜疏肝解郁，丹栀逍遥丸加减。针刺太冲、合谷、肝俞。如果脑鸣固定一处，比如右顶叶，可能是器质性，诊疗颇难。两侧都有可能是功能性，其中80%以上由轻度抑郁或焦虑导致。用抗焦虑药效果不错，如黛立新短暂效果很好，重者加用5-羟色胺选择性重摄取抑制剂（SSRI）和选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁药，与疏肝解郁联合治疗。
病案：白某，女，51岁，脑鸣近3年，持续并发作性加重，脑鸣不止，如蝉鸣，如雷鸣，嗳气，少寐多梦，胸胁苦满，大便秘结，小便时清时黄，脉弦滑。诊为肝气郁结，痰火阻滞，拟柴胡加龙骨牡蛎汤加甘草、冰片口服，7剂诸证好转，30剂后脑鸣消失。
4.针刺取穴与神经定位 按照王文健的自稳态调节学说，针刺治疗脑鸣，应该是通过激发自身经气调节。根据发病部位和经络循行关系进行针灸，尤其头皮针选穴如以神经定位为据，其实也很难精确定位。笔者根据下面r TMS治疗选取额叶的投射区，分别选取左前额叶区，也加颞叶或顶区的头皮针穴位，按《头皮针穴名国际标准化方案》，取双侧顶颞前斜线中2／5，额旁2线，均予平针刺手法，用进气法（针双侧顶颞前斜线中2／5用抽气法），针前嘱其定神志，平心气，松肌肉，留针1小时，1周2次。
方剑乔在辨病辨证结合基础上辨治脑鸣，首辨病位，次辨虚实，再别脏腑，从整体观念出发，结合针灸经络辨证，提出理气和血，清窍安神治疗原则，根据发病部位和经络循行关系针灸，局部与远端取穴相互配合。也有以醒脑止鸣为原则，取穴注重填精益髓，临床随症加减穴位。
5.引经单味中药 常开窍启闭，发挥导引之用，笔者用冰片等正为此意。
（1）蔓荆子：《本草择要纲目》曰：“苦微寒无毒，阳中之阴，入太阳经，胃虚人不可服，恐生痰疾。明目坚齿，利九窍，头痛脑鸣……盖蔓荆实气清味辛，体轻而浮，上行而散，故所主皆头面风虚之症也。”王万袒参《别录》“蔓荆去长虫，主头风痛，脑鸣”所言，重用蔓荆子治疗因肝郁化火及湿热蒙蔽清窍所致之脑鸣获效显著。盖蔓荆子体轻力薄，藉之易于上升，凡肝风及湿热上扰空窍形成之脑鸣用之无不生效。
（2）冰片：遍寻海内口服冰片已罕见，上海中医文献馆石云也如此之用。(https://www.daowen.com)
（3）细辛：大剂量细辛启窍开闭有明显效果，剂量是关键，笔者曾经用之达10 g有效。
（4）石菖蒲：贾兴鲁运用石菖蒲配伍磁石煎汤送服六味地黄丸治疗脑鸣辨证为肝肾阴虚、脑失滋养者获得捷效，笔者喜用石菖蒲、郁金这一药对治疗痰瘀犯脑型脑鸣。
6.神经定位指导r TMS治疗及针刺治疗探索 r TMS治疗方法：患者端坐椅子上，全身放松，采用Keypoint肌电图／诱发电位仪和MagPro-100型磁刺激器，MCF-B65线圈进行经颅磁刺激。r TMS组每序列1秒，共20个序列，刺激间隔60秒，刺激强度为90%运动阈值（motor threshold，MT），频率20 Hz，刺激点位于脑电图电极的位置和命名（国际10-20系统）Cz、F3、F4、C4并与头皮相切，1 Hz的r TMS。均连续进行28～30次（每周2～3次）磁刺激，有效但不持久。基于经颅磁刺激器（r TMS）在颞叶和额叶治疗脑鸣有效和现代病理基础，笔者初步探索脑鸣的头皮针定位治疗，结合传统取穴，有一定疗效。
参考文献
［1］叶强，郑荣远，邵蓓，等.容易漏诊的硬脑膜动静脉瘘临床特点分析［J］.中华神经创伤外科电子杂志，2015（5）：17-20.
［2］马士程，孟然，李思颉，等.颅内静脉窦血栓形成诊断和治疗的进展［J］.中国脑血管病杂志，2012，9（12）：656-660.
［3］李津凯，张秀军，黄梅，等.覆膜支架腔内隔绝术治疗右锁骨下动脉瘤一例［J］.中华外科杂志，2014，52（1）：76.
［4］刘逸冰，张开元，曹燕翔，等.耳鸣与脑鸣患者三维对比增强磁共振静脉成像特征分析［J］.医学影像学杂志，2019（7）：1073-1076.
［5］刘庆宪，王厹东.脑鸣临证诊治五法［J］.陕西中医，2002，21（1）：23-25.
［6］丁自娟.脏腑辨证在脑鸣治疗中的运用［J］.中国中医急症，2013，22（9）：1543-1548.
［7］程为平，石峰，张奇.程为平教授从五脏主五音论治脑鸣［J］.辽宁中医药大学学报，2015（9）：9-11.
［8］苗后清，刘星.血府逐瘀汤临床新用3则［J］.国医论坛，2003，18（5）：21.
［9］师会，董雯.补肾活血法治疗脑鸣30例［J］.内蒙古中医药，2014，33（4）：42.
［10］丁雪艳，赵松佳.方剑乔教授辨治脑鸣临床经验撷菁［J］.中国针灸，2020，40（6）：648-651.
［11］胡昱，仝桂兰.针刺治疗脑鸣18例临床疗效观察［J］.长春中医药大学学报，2007，23（1）：43-44.
［12］王万袒.蔓荆子治脑鸣症［J］.新中医，1997，29（5）：49-50.
［13］常道儒，朱立鸣.大剂量细辛治疗脑鸣耳鸣体会［J］.内蒙古中医药，2015（2）：45.
［14］徐庆会.贾兴鲁运用石菖蒲治疗脑病经验［J］.山东中医杂志，1998（3）：132.