三、神经定位

三、神经定位

粟秀初认为腮腺唾液分泌中枢位于延髓前段，还受大脑皮质和间脑中枢及其间脑-延脑神经纤维的调节，其间脑-延脑神经纤维大概在脑桥面神经核水平交叉。幕上一侧大脑皮质、间脑或其传出纤维毁坏时，对病灶对侧腮腺唾液分泌核功能的抑制减弱，和对病灶侧唾液分泌核功能抑制功能的相应增强，病灶对侧的唾液分泌增多，病灶侧的唾液分泌减少。而幕下一侧腮腺唾液核或其传出纤维出现毁坏病变时，引起病灶侧的核性或周围性的反射性分泌减少，毛果芸香碱的自动性唾液分泌增多的分离现象。毛果芸香碱引起的唾液分泌增多，是腮腺唾液腺体失去唾液核的抑制，其自动性分泌功能释放。幕上毁坏病变时无论是反射或自动性唾液分泌总是对侧增多，病灶侧量少；幕下病变时病灶侧的反射性唾液分泌显著减少，而自动性唾液分泌增多。通过这两种唾液分泌功能检查结果的对比，可为腮腺唾液分泌障碍病变定位和定侧诊断提供客观依据。按链式神经定位通路，以初级中枢延髓上涎核与下涎核为界，分核上下。

（一）核下性

1.肌肉　眼咽型肌营养不良。

2.神经肌肉接头　重症肌无力伴饮水呛咳、流涎，考虑延髓肌重症肌无力，服用溴吡斯的明可致流涎。

3.自主神经　帕金森病自主神经功能障碍引起流涎，包括多系统萎缩（MSA）、路易体痴呆（DLB）等突触核蛋白病，也有研究相左。

4.颅神经　Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经，尤其面神经麻痹和舌下神经麻痹。

唾液分泌中枢分三级延髓、丘脑和皮层，分别有不同表现和叠加症状，为细化神经定位指明路径。

（二）核性

Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经传入至支配唾液分泌的第一节中枢，即延髓上涎核与下涎核。(https://www.daowen.com)

延髓　延髓卒中；ALS延髓：舌萎缩和肌束震颤，发音困难，构音不良，吞咽困难及流涎，其流涎不是唾液分泌过多，由咽部肌肉无力引起，发生率约50%，可致吸入性肺炎。这是1例以流涎为首发的进行性延髓麻痹。病案：王某，女，68岁，流涎6月加重伴口齿含糊5日于2020年9月14日入院，现症：口齿含糊，右侧面部发麻，胃纳一般，自觉两侧口角易流延，时有胸闷心慌不适，饮食呛咳，自觉喉部憋闷感，二便尚可，夜寐欠安，舌暗红，苔薄白，脉弦。神经系统检查：神清，精神欠振，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，光返存在，咽反射迟钝，软腭抬举差，舌肌萎缩，舌肌肌束颤动，四肢肌力5-5-5-5，肌张力正常，上肢腱反射（＋），双下肢腱反射（＋＋＋），掌额反射（＋），霍夫曼征（－），病理征（－）。头颅MRI平扫＋DWI＋MRA示两侧额顶颞叶及放射冠区多发小缺血灶。诊断：运动神经元病-进行性延髓麻痹，脑梗死。

（三）核上性

1.脑桥和中脑　卒中。

2.间脑　下丘脑：为第二节流涎中枢。

3.小脑　小脑共济失调。

4.大脑　最高级是中枢皮层，包括皮层下更多的神经系统变性疾病尤α突触核蛋白病如帕金森病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹和路易体痴呆，其胃肠道功能障碍包括唾液增多、咽下困难、胃排空障碍，与肠道神经系统中存在α突触核蛋白病变有关，也可能源于肠道神经系统，然后通过迷走神经蔓延至中枢神经系统，这些疾病引起的流涎无法根治，只能对症治疗；卒中；额叶癫痫；岛盖发作现特殊面容，面无表情、嘴巴半张伴流涎，伴面瘫、构音障碍和吞咽障碍，岛盖包括岛叶、叶下部、中央前、后回、缘上回、角回和颞上回的大脑皮质；脑瘫：4岁后小孩仍流涎；脑积水；脑炎脑膜炎后遗症。

（1）神经影像定位：流涎的第一级中枢为延髓上涎核与下涎核，第二节中枢位于下丘脑，最高级是中枢皮层，如此流涎的神经影像定位层次很清晰。

（2）神经电生理定位：主要运用肌电图引导下对腮腺和颌下腺进行肉毒毒素（BTX）多点注射治疗，安全有效。