中西医结合神经定位诊疗
1.中医病位 顾锡在《银海指南》有：“治目以瞳神为本”，认为瞳孔缩小多见于中毒症，而瞳孔散大多是危重患者，不祥之兆，如脑出血、脑梗死、脑挫裂伤等，也可见中药中毒，如曼陀罗中毒等。与现代神经科和眼科互参，还是有失偏颇。夫观瞳孔之大小，在中医亦为望神。Guterstam认为，人在潜意识里存在一种信念，来自眼睛的“眼神杀”能够对人或物施加轻微的压力。中西医结合的望诊，当然包括观察瞳孔大小规则度和变化，以检眼镜诊察，也可算是神经眼科领域的微观望诊。
2.中药对瞳孔的影响 瞳孔缩小见于川乌、草乌中毒，瞳孔散大可见曼陀罗中毒等。目为肝之窍，瞳孔则归属肾，瞳孔散大为肝肾之气耗散，有云酸温酸收之品五味子在本草诸品中独具收摄瞳孔散大之功，有报道五味子可以复原瞳孔，笔者验之临床，未有成功之例。
（1）药对：密蒙花-青葙子；白菊花-地黄；枸杞子-地黄。
（2）药理实验与临床：槟榔碱水溶液有明显缩瞳作用，与记载相符，而青葙子、茺蔚子，五味子提取液局部应用对瞳孔均无明显调节作用。
3.中西医结合诊疗实践 由于单独的瞳孔变化诊疗不被重视，文献也不多，也颇难总结，定位指导下的诊疗更难，但是神经定位可以指明线索，如有报道治疗阿迪瞳孔，个人不主张治疗。病案：吉某，女，28岁，2021年7月21日诊，头晕3日，双侧瞳孔4.5 mm＝4.5 mm，调节反射反应缓慢，膝反射和跟腱反射（－），BAEP轻度异常，头颅CT正常。未作处理。(https://www.daowen.com)
梅毒不一定都表现为阿-罗瞳孔。病案：张某，男，59岁，头晕反复1月伴视物模糊，于2020年8月22日入院，发作严重时自觉站立不稳，肢软乏力感明显，汗大出，眼前发黑，保持体位不动，约1～2分钟缓解，后未见缓解，故8月20日来门诊就医，血压209／116 mm Hg，舌下含服硝苯地平片1片，即颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA：右侧枕叶亚急性脑梗死，两侧额叶、顶叶及两侧基底节、放射冠区多发腔梗缺血灶（图5-1-1）。舌淡红，苔薄白，脉细。
图5-1-1 患者张某头颅MRI
四诊合参，证属中风病-气虚血瘀证，拟益气活血通络，方用补阳还五汤加减：黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，地龙6 g，川芎15 g，红花10 g，桃仁10 g，木瓜10 g，4剂，代煎，分两次顿服。方中重用黄芪大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，为君药。配以当归活血，祛瘀而不伤好血之妙，为臣药，川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀；地龙通经活络均为佐使药。2020年8月27日笔者查房：患者头晕偶有，视物模糊仍有，头晕示视物模糊更甚，胃纳一般，二便尚可，夜寐尚可。查体：神清，精神稍软，颈软无抵抗，眼震（－），左侧瞳孔倒置水滴状（图5-1-2，见彩图），对光反射存在，两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，双手第一骨间肌萎缩，四肢肌力正常，四肢肌张力无明显增高，四肢腱反射对称无亢进，双侧霍夫曼征（－）、巴宾斯基征（－），针刺觉（－）、振动觉（－）、位置觉（－），龙贝格征（＋）、曼氏征（＋）。舌淡红，苔薄白，脉细。
8月26日梅毒螺旋体抗体（＋）382.3 pg／ml↑，叶酸6.43 nmol／L↓。诊断为梅毒性脑血管炎，基础治疗结合头皮针＋普通针刺取穴：额旁2线，项丛刺，百会、双脑户、风池、率谷、头维、合谷，留针60分钟。视物模糊好转出院。2023年7月10日又因头晕住院，7月12日检得瞳孔与前相似，拒绝MRI和梅毒螺旋体抗体检查。