三、神经定位
病理性眼震大部分来自前庭周围器官、脑干或小脑，少部分见于前视觉通路或大脑半球，常由视觉系统、眼外肌、内耳迷路及中枢神经系统病变引起。首先区分周围性眼震和中枢性眼震，其次是前庭和非前庭眼震。周围性以水平伴旋转性眼震为主，凝视不改变眼震方向，符合亚历山大定律（向眼震快向凝视时，眼震加强）；中枢性眼震方式多样，凝视诱发眼震方向改变，不遵循亚历山大定律；伴随症状帮助鉴别，周围性的眩晕、恶心、呕吐症状更严重，中枢性常伴有其他定位体征；HINTS试验在床边鉴别周围性及中枢性眩晕。
1.神经肌肉接头 Ⅰ型甚至Ⅲ型重症肌无力偶尔伴发。
2.内耳前庭 朝向健侧的水平＋旋转眼震是周围性前庭功能疾病典型眼震（单侧迷路或前庭神经病变）。
1）迷路：为一侧迷路器、前庭神经、前庭神经核任何部位损害，该侧过高或过低的前庭神经反应所致，多为水平或旋转冲动混合性眼震，无垂直性眼震，眼震幅度细小，眼震方向向健侧。轻度刺激迷路器将引起向受累侧之眼球颤，破坏性损伤引起向健侧之眼球震颤，多伴有眩晕和听力障碍等。常见于内耳眩晕病（梅尼埃病）、中耳炎、迷路炎、急性前庭功能损伤、脑桥小脑角肿瘤等。
2）半规管和椭圆囊、球囊：发作期自发性眼震，摇头眼震，振动诱发眼震是MD常见前庭体征，分三期：第一个阶段刺激期，眼震快相朝向患侧，第二阶段为麻痹期，眼震快相朝向健侧，第三阶段为恢复期，眼震快相再次朝向患侧；发作间期常完全消失；部分发作期或间期有位置性眼震。
3）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：定位BPPV至关重要，直接决定复位治疗的方向。
4）水平半规管BPPV眼震：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒至数分钟不等。左水平半规管表现为左向水平眼震，可左侧卧位诱发；右水平半规管则相反。
5）后半规管BPPV眼震：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到座位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间＜1分钟；嵴帽结石症持续时间＞1分钟。左后半规管为顺时针眼震，后120°左45°诱发；右后半规管则逆时针，后120°右45°。
6）前半规管BPPV眼震：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到座位时眼震逆转。管结石症眼震，持续时间＜1分钟；嵴帽结石症持续时间＞1分钟。左前半规管表现顺时针眼震，后120°右45°诱发；右前半规管则逆时针眼震，后120°左45°诱发。
Dix-Hallpike变位性眼震试验是BPPV最重要的检查，水平半规管BPPV可能引不出眩晕和眼震，可加做滚转检查，在水平半规管面转动患者头部。根据眼震形态来定位受累半规管，虽然典型BPPV由特定头部位置触发阵发性眩晕，诱发体位不如眼震形式重要。
7）前庭：较内耳性眼震更持久。前庭性偏头痛的体征中，眼震占有重要定位。(https://www.daowen.com)
8）以下为中枢性眼球震颤，定位前庭核上联系脑干、小脑及脊髓等处：多为水平、旋转或垂直冲动性，极少摆动性，眼向某一侧共转时出现，无眩晕听力障碍，常伴其他中枢神经系统损害症状和体征。
3.脊髓 高位颈髓病变可能与内侧纵束或前庭脊髓束等相关。
4.小脑 小脑小结或小舌，绒球或旁绒球，顶核及中央的眼动蚓体分别有不同的眼部运动异常表现。常为水平性或旋转性眼震，不自主节律性、反复性眼球摆动或跳动，四脑室附近时常强迫头位，小脑蚓部的眼震可不明显。眼震有助局部定位，如小脑中线的髓母细胞瘤。
中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）：纯上下跳／背地性眼震，见于第四脑室背外侧部、小脑背侧蚓部、小脑小结叶和舌叶。
5.脑干
（1）延髓：旋转性眼震，偶见垂直性眼震，见于延髓空洞症、卒中、肿瘤等。贝内迪克特综合征：脑桥和延髓广泛性损害，病损同侧小脑性共济失调、眼震、瞳孔缩小、睑下垂、对侧上、下肢轻瘫和感觉障碍等；巴宾斯基-纳若特综合征：脑桥和延髓广泛性损害，延髓被盖部为主，除以上症状，病灶同侧舌、咽、喉麻痹和舌后1／3味觉消失。
（2）脑桥：水平性眼震，见于肿瘤、卒中、MS等。
（3）中脑：多为垂直性眼震，见于卒中、脑炎、外伤等，帕金森病不少。中脑上丘水平，动眼神经核附近时可眼球凹陷。
6.内侧纵束 分离性眼震，水平性眼球震颤在向两侧方注视时，外转眼的眼球震颤比内转眼显著；眼球向上方注视时可见垂直性眼球震颤。为单侧性眼球震颤合并水平性注视麻痹，即当眼球企图水平性向侧方偏斜运动时，单眼或两眼内直肌出现麻痹，集合消失，辐辏功能存在，病变侧外直肌运动正常，对侧内直肌麻痹，集合功能正常。Lhermitte综合征又称前核间型眼肌麻痹综合征、内侧纵束综合征，见于MS及脑桥神经胶质瘤、血管病变、梅毒、酒精中毒与脑干炎症。
7.大脑 前额叶：自发性眼震和位置性眼震；枕叶癫痫。
神经电生理定位：眼震颤电图通过眼球运动产生的电位差来记录眼球震颤，对临床定位有帮助。视频眼震电图是后循环缺血性眩晕监测和检查手段，眩晕证候与视频眼震电图检查结果间存在相关性，可为后循环缺血性眩晕中医辨证的辅助手段。