三、神经定位
鼻部病变排除后，单侧嗅觉丧失考虑嗅神经丝、嗅球、嗅束、嗅纹等，嗅觉皮质病变不可能单侧出现，其代表区为双侧支配。
1.颅神经 嗅神经：腭裂、先天性嗅球或嗅束发育不全等；嗅神经母细胞瘤；嗅球或嗅束占位；嗅觉纤维在前交叉处被破坏如头部外伤。
（1）末梢型神经性嗅觉障碍：嗅细胞和筛板以下嗅神经纤维损伤，见于外伤、萎缩性鼻炎、重度过敏性鼻炎、化学损伤，以及铅中毒、吸烟和流感病毒感染等。
（2）神经结节病：嗅觉缺失可为首发表现。
（3）神经系统变性病：嗅觉减退可预测阿尔茨海默病，也可见于轻度认知障碍、路易体痴呆、亨廷顿病、后部皮质萎缩、多发性硬化、克雅病、帕金森病、额颞叶痴呆、脊髓小脑性共济失调、肌萎缩侧索硬化症、特发性颅内压增高等。笔者在国内最早发现嗅觉减退存在于PD患者，因阿尔茨海默病患者嗅觉障碍发生率也较高，故我们在观察过程中，对所有入选患者检查长谷川痴呆量表，排除痴呆。
2.嗅脑 颅内型神经性嗅觉障碍是指颅内嗅球、嗅囊、嗅通路和嗅皮质中枢损害引起，见于颅底骨折、脑膜炎、脑肿瘤、脑脓肿及脑软化等。早期累及嗅神经，晚期波及大脑。一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝损害，颅底骨折引致筛板破裂最常见。
（1）福-肯（Foster-Kennedy）综合征：又称额叶基底部综合征，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，颅内压增高导致对侧视乳头水肿，病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失。
（2）嗅沟和前颅窝底脑膜瘤：均位于前颅窝底，临床无明显差别，嗅沟脑膜瘤更靠近内侧，嗅神经和视神经症状较多见且出现较早。嗅觉丧失常被忽略，视力障碍常见，约1／4有福-肯综合征。
（3）蝶骨嵴脑膜瘤：福-肯综合征较多见于床突型蝶骨嵴脑膜瘤。蝶骨嵴内端有许多结构，包括同侧视神经、眶上裂和海绵窦内的颅神经、颞叶内侧的嗅脑、大脑脚等，局灶症状如幻嗅或钩回发作、嗅觉丧失、对侧偏瘫、单侧突眼和垂体功能紊乱等。
（4）颅脑损伤：颅前窝骨折及额叶底面脑挫裂伤及血肿，嗅神经撕裂与压迫引起嗅觉丧失。
3.前额叶皮质 伴额叶精神症状。
4.鞍区 蝶骨小翼或蝶鞍区肿瘤可早期双侧嗅觉丧失。(https://www.daowen.com)
5.颅底 颅底慢性蛛网膜炎、肿瘤等可致嗅觉丧失。
6.下丘脑 卡尔曼（Kallmann）综合征：又称家族性嗅神经-性发育不全综合征，下丘脑完全或不完全丧失合成分泌促性腺激素释放激素能力，男性多数，完全嗅觉缺失，不能辨别香臭，部分仅嗅觉减退。病案：患者，男，27岁，阴茎短小伴嗅觉障碍27年入院，对刺激性强气味如酒精、醋等勉强分辨，对刺激性不强气味无法分辨。
7.大脑其他部分 一些导致颅内压增高的疾病本身即可致嗅觉损害，并没有局部损害，嗅觉神经定位中需要注意。
（1）伴痴呆的部分中枢神经系统疾病：早老性痴呆、柯萨可夫精神病、遗传性舞蹈病等可有嗅神经萎缩引起双侧嗅觉减退。嗅觉减退可预测AD患者对胆碱酯酶抑制剂治疗的反应性，神经原纤维缠结在AD早期出现在嗅觉神经元及嗅球，嗅觉减退从MCI过渡到AD诊断的风险，与言语记忆障碍的风险预测相似，可作为生物标记物预测胆碱酯酶抑制剂改善作用。
（2）帕金森病：嗅觉功能减退常见于特发性帕金森病，绝大多数PD患者追溯，嗅觉障碍可出现在运动症状之前，具早期诊断价值。90%PD确诊患者已丧失嗅觉，可出现嗅觉阈值增高、嗅觉辨别能力下降，嗅觉诱发电位潜伏期延长。嗅球、海马等部位神经元的破坏可能是导致嗅觉障碍的原因。PD的嗅觉常伴有情感淡漠，同一般人群相比，情感淡漠（采用情感淡漠评估量表定量）常发生于PD患者中。嗅觉损害和情感淡漠与重叠大脑区域的功能障碍有关。
（3）特发性颅内压增高（IIH）：新诊断或临床症状恶化者中嗅觉异常明显。
8.神经肌肉接头 27名重症肌无力患者与对照者和1名多发性肌炎嗅觉识别检测（UPSIT）和图形识别检测试验，MG嗅觉识别检测评分明显低于对照组和多发性肌炎。
（1）嗅觉量表：嗅觉减退量表（HRS）由评价嗅觉减退的具体6个场景组成，与Sniffin嗅棒测试相比，HRS省时简便，实用性强，更适合临床广泛应用。
（2）Sniffin嗅棒测试：国际上广泛使用的主观嗅觉功能检测方法，由气味察觉阈、气味辨别和气味识别能力，我们正在临床开展。
（3）神经电生理定位：虽然可以通过相对定量法测试嗅觉，嗅觉诱发电位可以作为延伸，完善检测手段。Finkenzeller等用气味剂刺激人类嗅黏膜，在头皮特定部位记录到了嗅性诱发电位（OEP），即嗅觉诱发电位反映了嗅觉信号产生、传导及整合的电生理过程。嗅觉传导通路上任何病变都可导致嗅觉功能障碍，嗅觉事件相关电位（OERP）在临床嗅觉功能诊断具有直接反应的神经活动和高时间解析度率，是评价嗅觉功能较为客观可靠指标，常用化学感应相关事件电位，可用于探索嗅觉及三叉神经化学感应输入大脑皮质加工过程，在嗅觉系统周围和中枢疾病诊断上具有重要价值。OERP检出率与嗅觉功能有关，仅在嗅觉减退患者中测出，PD主要表现OERP潜伏期延长，波幅无明显下降，不伴嗅觉障碍的PD患者，OERP波成分有不同程度减少。因电极放置于鼻黏膜，受试者难以忍受而临床受限。鼻腔外测试无创，与鼻腔内测试相关，受试者易接受，可望成为PD嗅觉障碍研究新方法。
（4）神经影像定位：颅脑CT、MRI可见嗅脑萎缩或肿瘤等占位。磁共振弥散峰度成像（DKI）对PD患者有早期诊断价值，DKI对嗅觉皮质相关脑区研究中，左侧杏仁核平均扩散峰度（MK）可作为PD早期生物标志物。