中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 嗅觉障碍，中医称“不闻香臭”“鼻聋”，又称失嗅。素不受重视，其实中医闻诊含义为闻声音、嗅气味，前者凭听觉，后嗅气味，嗅诊包括嗅患者病体、排出物、病室等的异常气味，人体散发出的异常臭气可从口、鼻、皮肤和下阴二窍等。多责于邪滞鼻窍或脏腑亏虚，鼻失所养所致。嗅觉减退无外窍闭及内伤，前者属实多为外邪壅肺，或血瘀阻窍，或浊毒闭窍，《中藏经》曰：“肺风之状……鼻不闻香臭。”《圣济总录·鼻门》亦曰：“心经移热于肺，致肺藏不和，则其窍也无以宣达，故为齆鼻（失嗅）。”内伤则属虚，为脾肺两虚或气血不足，精微不能上达鼻窍的预报，如久病失嗅，为脏精欲竭之兆。此外，鼻嗅为宗气所出，如《灵枢·邪气藏府病形》曰“宗气上出于鼻而为嗅”，心肺气虚之失嗅与宗气大虚有关。
《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”嗅觉为鼻之功能，鼻为肺窍，肺功能正常才能维持正常的嗅觉，嗅觉异常能预知肺的病变。肺主气，若其功能正常，则鼻窍通利，气体出入无阻，且香臭可辨。若肺脏气机失调，则致鼻窍闭塞，不知香臭，故感冒、急性鼻炎、过敏性鼻炎等鼻塞流涕时，出现嗅觉障碍乃至嗅觉减低。
《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……上挟鼻孔。胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……下循鼻外。小肠手太阳之脉……别颊上䪼抵鼻。”奇经八脉中的督脉等，皆与鼻有密切联系，说明鼻的嗅觉和脏腑经络密切相关，能反映内脏疾患。《内经》中五嗅和五脏相配应，即臊、焦、香、腥、腐和肝、心、脾、肺、肾相配应，如《素问·金匮真言论》云：“藏精于肝……其臭臊；藏精于心……其臭焦；藏精于脾……其臭香；藏精于肺……其臭腥；藏精于肾……其臭腐。”即五臭可反映五脏之疾。鼻居面部中央，肺开窍鼻，鼻属肺系，与心、肝、脾、肾等其他四脏功能密切相关。异常嗅觉能预知内脏病理，如肝热则鼻闻臊臭，心火熏则鼻闻焦臭，脾实则鼻闻香，肺热则鼻闻腥，肾实则鼻闻腐。《灵枢·胀论》曰：“胃胀者……鼻闻焦臭”，《素问·腹中论》云：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四支清，目眩，时时前后血……病名血枯。”
2.嗅觉减退的中医定位：鼻，脑 嗅觉主要是肺开窍于鼻，失嗅属经络不通，脾胃虚寒，肺气不宣，脉络痹阻。中医：以祛邪宣肺，升清通窍，开窍于鼻，汤剂内服结合粉剂外用，通窍于鼻。藏精于肺，肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣，汤剂润于肺，粉剂通窍于肺鼻，通窍于肺鼻间，可闻香臭。一般定位嗅脑以下的嗅觉减退，笔者取风池、素髎、迎香、合谷、外关穴，快速进针法，泻法，得气后留针60分钟，中间行针1～2次，隔日1次，大多有效。嗅觉与记忆、思维语言、视、听等均为脑所主，故脑为元神之府。心藏神，心主嗅，嗅觉为鼻之用，主宰于心神。针对中枢导致的嗅觉减退，笔者主要用头皮针治疗。病案：孙某，男，62岁，2012年10月11日就诊，PD 1年，出现嗅觉减退，初选鼻部穴位无效，后加用头皮针治疗，有部分疗效，但远期疗效不尽人意。
3.帕金森病嗅觉障碍研究 80%～90%PD患者存在嗅觉障碍，嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，有早期诊断价值，主要为嗅觉辨别、识别、察觉及记忆等异常，且嗅觉障碍独立于PD严重程度和持续时间。2015年国际运动障碍协会PD诊断标准中，合并嗅觉障碍被列为支持标准用于与非典型帕金森综合征鉴别。PD嗅觉障碍的病理变化主要在前嗅核，大量α突触核蛋白沉积、神经元丢失，神经元丢失与疾病持续时间有关，皮质核有大量嗅觉相关连接，帕金森病双侧梨状皮质和眶额皮质萎缩，嗅神经萎缩。有研究发现原发性嗅觉功能异常发展为PD的风险较嗅觉正常者高10%，嗅觉障碍可能不仅是PD的症状，更是其危险因素，可用于评估发生PD的风险。
笔者认为可把嗅觉障碍作为PD临床诊断的辅助手段，为研究PD患者的嗅觉障碍及其与病程、严重程度的关系，20世纪90年代末在国内首次对32例60岁以上的原发PD患者按Hoehn-Yahr分级、Webster评分，分别进行简易嗅觉检查，并设立相应老年对照组。发现PD患者存在嗅觉障碍包括嗅觉丧失和嗅觉减退，发生率很高（96.8%），与对照组比较显著差异（P＜0.001），同时，Hoehn-Yahr分级比较显示，Ⅳ级嗅觉障碍比较明显（与Ⅱ级比较P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ级均不明显（P＞0.05），其与病程无关（P＞0.05），PD患者的嗅觉障碍与病程无关，与其严重程度相关。
（1）研究对象：32例患者系原发性PD患者，男21例，女11例，年龄61～81岁，平均66.28±7.98岁，病程0.5～25年，平均4.72±5.09年。诊断均符合Takahashi等（1992）和Calne等（1992）的原发性PD诊断和删除标准，并按Hoehn-Yahr分级评定，其中Ⅱ级5例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例，Webster评分平均17.5±5.79分，Barthel指数54.83±13.93分，并排除合并鼻和鼻窦病变、头部外伤、近期上感、癫痫和酒精中毒。50例对照组取自正常老年人，通过随机抽样获得，其年龄和性别与PD组相当，其中男34例，女16例，年龄60～78岁，平均65.31±8.05岁，并通过临床神经心理学检查（长谷川痴呆量表）除外痴呆。
（2）嗅觉测试方法：选用松节油、香水、樟脑、香烟为测试物，清水为对照物，分别盛在相同的小瓶中，检查时嘱受检者闭目，并用手指堵住一侧鼻孔，用另一鼻孔嗅之，说明气味的性质，并说出其名称，依次检查完毕。
（3）判断标准：根据程氏标准，常见的嗅觉障碍包括嗅觉丧失和嗅觉减退，嗅觉减退指受检者辨别1种以上、4种以下测试物，对部分或所有嗅觉刺激的敏感性减退，嗅觉丧失指4种测试物不能辨别。其他嗅觉障碍有嗅觉失认，即能区别不同的嗅觉刺激，但不能用语言表达，尚有嗅觉失真、嗅觉倒错和嗅幻觉。
（4）数据统计：采用四格表的χ2检验。
（5）结果如下。
1）PD组与正常对照组嗅觉测试结果比较：PD组的嗅觉障碍发生率为96.8%，显著高于正常对照组48%的嗅觉障碍发生率。两组研究对象嗅觉检查见表6-5-1。
表6-5-1 PD与正常对照组嗅觉测试比较
注：PD组与对照组相比，嗅觉丧失组比较P＜0.001，嗅觉减退组比较P＜0.05，嗅觉正常组比较P＜0.001。
从表6-5-1可见两组间嗅觉丧失发生率（P＜0.001）、嗅觉减退发生率（P＜0.05）、嗅觉正常发生（P＜0.001）率均有显著差异。PD组有4例嗅觉失认，1例有幻觉（称经常闻到煤气味），有3例自诉嗅觉障碍先于PD发生。
2）PD组之Hoehn-Yahr分级与嗅觉改变关系：见表6-5-2。
表6-5-2 Hoehn-Yahr各分级的嗅觉改变比较
注：Hoehn-Yahr各级的嗅觉改变相比，Ⅳ级与Ⅲ级，Ⅲ级与Ⅱ级比较P＞0.05，Ⅳ级与Ⅱ级比较P＜0.05。
从表6-5-2可见Hoehn-Yahr分级中，嗅觉丧失和嗅觉减退的比较显示，Ⅳ级与Ⅲ级，Ⅲ级与Ⅱ级比较无明显差异（P＞0.05），Ⅳ级与Ⅱ级比较有明显差异（P＜0.05），嗅觉丧失和嗅觉减退比率明显上升。
3）PD组病程与嗅觉障碍的关系：见表6-5-3。
表6-5-3 PD各病程组的嗅觉障碍比较
注：PD各病程分组中的嗅觉丧失和嗅觉减退比较，P＞0.05。
从表6-5-3可见PD组各病程中嗅觉丧失和嗅觉减退的比较显示，其三组间均无明显差异（P＞0.05）。(https://www.daowen.com)
我们临床观察表明，PD患者的嗅觉障碍发生率明显高于对照组（P＜0.001），正常老年对照组嗅觉障碍发生率为48%，与程至刚47.1%结果基本一致。PD嗅觉障碍是一种感知性的而非周围感觉缺失，也非药物所致。有研究发现PD临床嗅觉障碍主要表现在嗅觉阈值升高和识别障碍，10例PD嗅觉诱发电位显示P1、N1潜伏期明显延长。同时，我们观察到各期PD患者均可出现嗅觉障碍，且与病程无关（P＞0.05），故嗅觉系统包括嗅中枢和嗅黏膜早期即可能参与了PD病理过程。此外，我们观察到Hoehn-Yahr各级PD患者均可出现嗅觉障碍，Ⅳ级与Ⅱ级有明显差异（P＜0.05），提示嗅觉障碍与病情严重程度相关。PD患者嗅觉障碍的发生机制目前尚未明确，推测可能与嗅末梢发生逆行神经轴索变性有关，以及嗅神经元在特定损伤因子诱发下，使嗅神经元与嗅球乃至嗅中枢之间不能建立有效联系，导致嗅觉减退甚至丧失。有作者发现嗅前核输入到黑质的电生理证据，提出黑质纹状体功能失调所致嗅觉减退的可能性。但我们认为，从嗅觉障碍与病情严重程度呈相关情况来看，可能PD患者晚期多巴胺大量耗竭，甚至波及与嗅觉功能相关的边缘区如嗅结节等，引起其神经轴索变性，导致嗅觉减退。
4.偏头痛伴发嗅觉障碍 主要包括畏嗅、嗅觉过敏及嗅觉幻觉。畏嗅指对气味的极度厌恶或不能忍受原来不厌烦甚至喜欢的气味，偏头痛患者中畏嗅发生率成年为24.0%～63.0%，儿童及青少年为20.0%～34.6%，成年无先兆偏头痛高于有先兆偏头痛，儿童类似。畏嗅几乎只存在于偏头痛中，紧张型头痛很少伴畏嗅。嗅幻觉指对嗅素刺激的敏感度提高，对气味的感知能力增强，嗅觉阈值降低。患者对这些气味并不存在厌烦或不能忍受，仅仅是对气味程度的夸大。偏头痛时三叉神经-嗅神经及嗅中枢的功能紊乱有关，气味刺激时偏头痛患者出现包括脑部梨形皮质、颞上回前部在内的多个部位皮质血流量较对照组增加，脑部嗅觉皮质与三叉神经中枢段的交互作用可能是嗅觉障碍产生的原因。
5.肌萎缩侧索硬化症（ALS）2000—2002年间笔者在对12例不伴痴呆的ALS患者进行检测，先进行MMSE测评以除外痴呆。选用松节油、香水、樟脑、香烟为测试物，清水为对照物，分别盛在相同小瓶中，检查时嘱受检者闭目，并用手指堵住一侧鼻孔，用另一鼻孔嗅之，说明气味性质，并说出其名称，依次检查完毕。根据程氏嗅觉障碍判定标准，常见嗅觉障碍包括嗅觉丧失和嗅觉减退，嗅觉减退指受检者辨别1种以上、4种以下测试物，对部分或所有嗅觉刺激的敏感性减退，嗅觉丧失指4种测试物不能辨别。结果发现在12例中有嗅觉丧失2例，嗅觉减退10例。
6.重症肌无力 MG患者也存在嗅觉障碍，27名MG患者均进行嗅觉识别检测（UPSIT）和图形识别检测试验，发现其嗅觉识别检测评分明显低于同性别年龄对照组和多发性肌炎患者，这可能是MG患者中枢神经系统病变的基础之一。
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