二、定向诊断

二、定向诊断

以吞咽障碍为主要症候的诊断前，按摄食吞咽生理分期对吞咽障碍发生在具体哪个时期和部位（摄食障碍、口咽性吞咽障碍和食管性吞咽障碍）进行神经外定位。询问吞咽困难发生部位，引发吞咽障碍的食物性状，吞咽障碍是进行性还是间歇性，吞咽障碍持续时间。其次：发病缓急，时程长短，是否缓解和周期性，与情绪和精神因素关系，有无烧心、反酸、吞咽疼痛、反流、呃逆、呛咳；有否吞服强酸强碱病史；诱因。吞咽障碍的神经外定位和定向诊断，分口腔、鼻咽部、口咽部、咽与食管交界处、食管、贲门和胃七段。

1.口腔　口腔炎症；舌癌；口腔溃疡偶见。

2.鼻咽　伴声音嘶哑，饮水反呛伴头痛，多为鼻咽癌。病案：张某，女，65岁，声音嘶哑、饮水反呛伴轻度头痛10日，外院五官科考虑喉炎，抗感染治疗1周无效。头颅CT未见异常。神经系统检查：神清，咽反射减弱，悬雍垂上抬差，伸舌不偏，余颅神经及四肢均无阳性体征。查鼻窦CT，患者认为过度检查不愿，1周后头痛加重复诊，建议去五官科医院鼻咽增强MRI：鼻咽癌。

3.口咽　对液体和固体食物咽下困难，常伴语言障碍、舌瘫以及异物吸入，食物反流至鼻咽部。可见于咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、咽部肿瘤。

（1）神经肌肉：包括先天性和获得性中枢及外周神经系统疾病，如中风、多发性硬化症、帕金森病、脑干肿瘤、假性延髓麻痹、外周神经和肌肉疾病（重症肌无力、脊髓灰质炎、皮肌炎）。

（2）机械性梗阻：甲状腺肿大压迫、颈部淋巴结疾患、口咽部癌肿、先天性异常、炎症性疾病、颈椎增生。

（3）医源性损伤：口咽部手术、放疗引起，或由手术、外伤导致支配口咽部的颅神经受损所致。三叉神经瘤和桥小脑角肿瘤放疗后屡见不鲜。

4.咽与食管交界处　Zenker憩室压迫食管而咽下困难，常在食物咽下后又迅速返回到口腔，颈部出现肿块，餐后多见。

5.食管　食管中段：吞咽后2～5秒胸骨下哽咽感；食管下端：吞咽后5～15秒剑突下哽咽感。神经肌肉疾病引起者，进食固体及液体食物时均吞咽困难；机械性梗阻，如食管癌早期进食固体食物吞咽困难，后进食液体食物也吞咽困难。食管癌；原发性食管动力障碍如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛以及胡桃夹食管；弥漫性食管痉挛；反流性食管炎、腐蚀性食管炎、食管瘘；非特异性食管动力障碍。

6.贲门　贲门口癌；贲门失弛缓症。

7.胃　肿瘤压迫。(https://www.daowen.com)

8.系统性

（1）系统性进行性硬化症：吞咽困难，胸骨下闷痛。

（2）内分泌：皮质醇增多症、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退所致肌病。甲状旁腺功能亢进可有类ALS样症状。甲状旁腺功能亢进。

（3）代谢：维生素B12缺乏导致皮质延髓束功能障碍，假性球麻痹；缺铁性吞咽障碍即Plummer-Vinson综合征。

9.医源性

（1）药物：抗精神病药物、中枢系统抑制剂、皮质类固醇类药物、降脂药、秋水仙碱、氨基糖苷类抗生素、抗胆碱能药物。H2受体拮抗剂尤显著相关。

（2）手术：腭咽成形术可能导致软腭功能障碍，颈动脉内膜切除术、颈椎融合术或甲状腺手术可能损伤咽喉部神经丛。

10.心因性　口唇失用，但言语交流能力和支配咽喉部的颅神经功能正常。伴有抑郁、焦虑、胃肠道不适、疑病或饮食行为异常。

11.精神分裂症　不少见，但需区分病源性还是药源性。

12.茎突　茎突综合征，转动头部时吞咽困难。