中西医结合神经定位探索
1.中医认识和中西医结合神经定位探索 吞咽困难、饮水呛咳、构音不清为主要表现者，中医名为“喑痱”。在定向排查非神经科疾病时，食道吞咽功能障碍等同于噎嗝吗？是非尽然？如果吞咽障碍仅分真假延髓麻痹，如此定位太粗糙了，从额叶开始的整个神经完整通路，直抵肌肉，均可定位，其中有几个关键的节点，比如内囊、脑桥、延髓、舌咽神经迷走神经、神经肌肉接头和肌肉。MG吞咽困难又归于什么？痿病总是不确切。所以，同一吞咽困难在中医学中，应属于不同病证。
中医以辨证论治喑痱，如中风后吞咽障碍发病6个月内证型以风痰阻络证、气虚血瘀证多见，肝阳暴亢证、痰热腑实证、阴虚风动证少见，临床很难操作。也有将吞咽困难分虚实两端，隐含吞咽困难大的定位意义，即真性球麻痹与假性球麻痹导致的吞咽困难，我们以地黄饮子用于真性球麻痹，有人以半夏厚朴汤加减治疗假性球麻痹吞咽困难疗效确切，辨证均属痰涎壅阻型，治疗后乏力、自汗、口角流涎、大便溏烂、舌质淡胖、舌苔厚腻均明显改善。
笔者认为喑痱病位在胃、脾、脑。神经肌肉接头和肌肉在脾在肾，尤其MG，归属王文健所云脾虚不运。延髓为界的真假延髓麻痹，核下为脾？核上与核为肾。我们曾经进行以脑卒中后吞咽障碍为切入点，进行地黄饮子干预脑卒中后吞咽障碍的临床研究。《素问·脉解》云“内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也”，《圣济总录》言“喑俳之状，舌喑不能语，足废不为用，盖肾脉侠舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑，肾脉循阴股循内联踝，入足下，肾气不顺，故足废而为俳”，提示了中风病及中风后吞咽困难的病本在于肾虚。故根据卒中后吞咽障碍肾阴不足、筋脉失养的病机，定位于肾。笔者主张养阴活血、柔痉通络法联用，采用地黄饮子为主的方药，通过干预组（地黄饮子＋基础治疗）与基础治疗组（仅基础治疗）在洼田氏饮水试验评分结果进行比较，验证地黄饮子干预卒中后吞咽障碍疗效特点和优势。治疗结束后，两组脑卒中后吞咽障碍患者洼田氏饮水试验、卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表、Barthel指数评分结果，洼田氏饮水试验、吞咽困难亚量表、Barthel指数评分，治疗组总有效率86.84%，对照组67.56%；两组比较显著差异（P＜0.05）；两组吞咽困难改善方面，治疗组明显优于对照组，两组比较显著差异（P＜0.05）；两组未见明显不良反应，故地黄饮子汤剂是治疗卒中后吞咽障碍安全有效方法。
我们运用中药冰棒咽部冷刺激辅助局部治疗卒中吞咽障碍。冷刺激治疗在吞咽前使用冷的冰棒触及前咽弓或用冰冻棉棒蘸少许水，轻轻，长时间触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，上、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。经口摄食前冷刺激治疗，能提高食块知觉敏感度又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误咽。
2.传统针刺治疗 针刺疗法比较丰富，选择、体针、头针、舌针、穴位注射、颈针、电针、耳针取穴、针药并用等。但如风府针刺深度不尽相同，操作难以掌握且有风险。针灸、电针和电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，持续刺激可使中枢突触增强或神经重塑，反复电刺激可使休眠状态的突触代偿使用，兴奋大脑高级运动中枢，恢复和重建正常反射弧。针灸治疗不仅直接刺激局部咽喉部肌群，还激活上行脑干网状结构系统，促进中枢神经功能重建，恢复吞咽反射弧，使吞咽动作得以协调地完成。文献中以风池、翳风、廉泉、金津、玉液等头项局部穴位最常用。上廉泉位于舌骨与下颌缘之间凹陷处，乃经外奇穴，针刺该穴可直达舌体根部，刺激甲状舌骨肌、舌肌收缩。向咽后壁方向深刺翳风可行气开窍、调理三焦气机，使气达病所，利咽通窍；翳风穴下有颈外动静脉和舌咽、舌下神经等分布，针刺该穴可激活神经纤维，传递兴奋，重构受损神经反射弧，激发脑组织代偿功能。针刺风池、完骨、风府、哑门、内大迎可开窍启闭、醒元神、利咽通窍，改善颈部微循环及椎基底动脉供血、脑干吞咽中枢的血液循环，诸穴配合调节脑部神经和咽部肌肉，促进吞咽功能的恢复。点刺金津、玉液可通利咽窍、调神导气；点刺咽后壁可增强舌咽神经末梢感受器感觉输入，促进吞咽反射的发生。石学敏治疗吞咽困难以通关利窍、滋补三阴（肝脾肾）为原则，取穴内关、人中、风池、完骨和翳风等，治疗真假球麻痹导致吞咽障碍，疗效明显。
3.神经定位指导的针刺治疗 真假球麻痹导致的吞咽障碍是针灸定位取穴的重要分水岭。
（1）定位延髓以上尤其皮层：头皮针吞咽障碍的定位参照r TMS治疗定位，如一例米勒费雪综合征，笔者选穴为额旁2，3线或者头部运动区的中下2／3取效。对双侧大脑半球下颌舌骨肌皮质代表区高频（10 Hz）r TMS刺激有效改善脑卒中患者吞咽功能，其疗效优于单侧磁刺激。病案：丁某，女，64岁，3日前吞咽呛咳，继之左侧上下肢无力感，2020年10月16日入院。刻下：患者现左侧肢体乏力，行走欠稳，伴见头晕，饮水偶有呛咳，胃纳一般，二便尚可，夜寐一般，舌暗红，苔薄白，脉细弦。神经系统检查：神清，颈软无抵抗，眼震（－），双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，指鼻试验尚可，双侧掌颌反射（－），左侧肢体肌力5-5-4-4，余肢体肌力正常，四肢肌张力偏低，左巴宾斯基征（＋－），余病理征（－），左侧指鼻欠准，龙贝格征（－），曼氏征（＋）。10月12日MRI显示左侧小脑亚急性脑梗死，脑干、两侧额顶叶、基底节区及放射冠区多发腔梗灶及小缺血灶，脑萎缩（图6-8-1）。四诊合参，证属中风病之气虚血瘀证。治拟益气活血通络。方用补阳还五汤加减，予普通针刺＋头皮针，取穴：百会、四神聪，承浆、上廉泉，左侧肩髃、臂臑、曲泽、尺泽、手三里、内关、合谷、阴市、血海、阴陵泉、丰隆、悬钟、太溪、照海，头皮针额旁2、3线，每次留针60分钟。左侧肢体乏力好转，行走稍欠稳，头晕好转，饮水偶有呛咳于10月29日出院。(https://www.daowen.com)
图6-8-1 患者丁某头颅MRI
（2）定位延髓及以下：应选廉泉、吞咽穴（经外奇穴）等近端穴位。廉泉是治疗喉痹、呛咳要穴，任脉、阴维脉交会穴，针尖深达舌根部可诱发舌肌收缩，促进吞咽功能的恢复。在电针通过激活腹外侧延髓（VLM）中间神经元调节吞咽的动物研究中，研究电针廉泉穴（CV23）对VLM吞咽和吞咽相关（SR）中间神经元的影响，发现电针可能通过激活VLM内SR中间神经元来调节吞咽功能，颌下腧穴对部分吞咽神经通路作用可增强CV23针灸治疗吞咽困难。临床针对延髓型ALS吞咽困难，针灸廉泉和内关后可以短暂缓解，内关为八脉交会穴，经脉循行联系喉咙，为治咽要穴。病案：陈某，女，66岁，2020年3月25日入院，言语含糊7月余，进行性吞咽困难2个月。言语含糊，偶有胸闷心慌，吞咽困难，胃纳一般，二便调，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉细弦。专科检查：神清，舌体萎缩纤颤，软腭上提差，咽反射迟钝，四肢肌张力正常，四肢肌力正常，双侧掌颌反射（－），双侧霍夫曼征（＋），巴宾斯基征（－）。1月13日头颅MRI示脑桥左侧疑似小片轻度强化，两侧额顶叶、侧脑室旁、基底节多发缺血灶，3月20日肌电图示神经源性肌电损害，前角受累首先考虑，球部受累明确，颈段受累和胸段受累可疑诊断ALS（缺血灶皆非责任病灶），普通针刺廉泉和上廉泉、新廉泉，手三里、内关、太溪、照海，头皮针双额旁1、2线，吞咽短暂改善。
（3）肌源性和NMJ：不选针刺治疗。
4.西医学神经定位治疗 毫无疑问，假性延髓麻痹治疗效果优于真性延髓麻痹。笔者把假性延髓麻痹所致吞咽困难看作上运动神经元导致的吞咽肌的肌张力障碍，镇静剂（延迟吞咽反射）、安眠药（抑制中枢）、抗胆碱能制剂（拮抗ACH释放）、多巴胺能制剂及阻断神经-肌肉接头的药物如肉毒毒素A可缓解吞咽困难，定位延髓以上的吞咽障碍可使用巴氯芬，真性延髓麻痹不宜采用。左旋多巴对急性卒中的吞咽功能有促进作用。
我们运用吞咽障碍（兼语言训练）治疗仪通过电刺激方式促进受损神经复苏，加强吞咽肌群运动，提高患者吞咽和语言能力，近年已成为临床治疗吞咽障碍和失语症最常用手段，适应对咽部非机械原因损伤引起的吞咽及构音障碍进行评估、治疗及训练，如脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫及食管、帕金森病和呼吸疾病的后遗症不能正常进食者、喉返神经麻痹、喉上部神经麻痹、言语障碍、失语症、三叉神经麻痹、舌咽神经麻痹等。