中西医结合定位诊疗
1.中医认识 手太阳小肠经分布于手小指尺侧、上肢外侧后缘、肩后及肩胛部、颈部，肩为手三阳经交会处。《杂病源流犀烛·肩背肘臂腕手病源流》云：“肩后属小肠经。故肩后痛为小肠经病。以小肠中感受风热，气郁不行故致此。”虽然临床以祛风通络治疗，用羌活、防风、藁本、木通、蔓荆子，兼以养血用当归、熟地黄等，乃小肠经为多血少气之经，与心经相表里。新痛者用泻法，久痛者用补法。SHS属本虚标实之证，气血不足为本，痰瘀痹阻为标，久病多阳虚寒凝，汤药效果往往不济，可用温针灸、艾灸等。
2.针刺定位治疗 多取肩部穴位，肩部有肩髃、臑俞、云门、天府、侠白、天全，肩上有距骨、肩井、天髎、秉风、曲垣、天宗、肩外俞、肩中俞。肩痛穴是王文远教授以部位功能命名的特定穴位，定位于腓骨小头与外踝连线的上1／3处。即足三里穴下两寸偏外一寸，可用于各种肩痛。
（1）肩部：肩三针为肩髃穴，经外奇穴肩前穴和肩后穴肩前穴、肩髃穴、肩髎穴；肩痛穴治疗肩关节软组织损伤引起的外伤性肩周炎，疗效明显高于传统取穴。又以经筋理论为指导，采用触诊法触诊阳性反应点，306个患肩结筋病灶点于肩关节近端肩关节近端出现的结筋病灶点分别是肩髃次、巨骨次、消泺次、臑会次等，在远端阳溪次、手三里次、阳池次等，与肩关节解剖结构及生物力学密切相关。
（2）颈源神经丛：肩部有很多腧穴，手阳明大肠经肩俞是第一个腧穴，肩髎为手少阳三焦经，肩贞属手太阳小肠经。腋窝有极泉穴，极泉属手少阴心经，更是神经丛病变必选。肩痛穴和颈痛穴治疗颈源性肩周炎疗效明显高于传统针灸。
（3）神经根：C4-C8神经根可以导致肩痛，受累引起参照如下定位，以对应定位的神经根的部位夹脊穴为主，辅以手阳明经和手太阳小肠穴位。C4神经根：疼痛由颈后向肩胛区以及胸前区放射，颈椎后伸使疼痛加剧，上提肩胛力量减弱；C5神经根：肩部疼痛、麻木和上肢上举困难，三角肌肌力减退，肱二头肌反射减弱；C6神经根：疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧及指尖。发病早期出现肱二头肌肌力减退以及肱二头肌反射减弱，感觉障碍区位于前臂外侧及手背；C7神经根：疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，早期肱三头肌肌力减弱，胸大肌可受累并发生萎缩，感觉障碍区位于中指末节。
（4）颈胸髓：同上主要针对颈椎间盘的脊髓压迫，以对应定位的神经根的部位夹脊穴为主，辅以手阳明经和手太阳小肠穴位，辅以肩痛穴，效果较差。
（5）脑部：主要为肩手综合征，以头皮运动区头皮针为主，以双侧顶旁2线、健侧顶颞前斜线和顶颞后斜线为主，配以局部的肩三针，远端的肩痛穴。笔者所在医院针灸科最优方案也为头皮针＋阳、阴经穴。
病案1：王某，男，63岁，左肩不能上举1个月入院，CT右颞枕脑梗死，原有房颤心脏病史，诊断：分水岭脑梗死，肩手综合征，针刺头皮针双侧顶颞前斜线、顶颞后斜线，同时加华法林，好转出院。(https://www.daowen.com)
病案2：汤某，男，41岁，2021年9月15日诊，左肩部疼痛活动受限2年余，肩关节片正常，一直以体针针刺和小针刀治疗效果不明显。头颅MRI示左侧半卵圆区小缺血灶，右侧额叶脑软化灶。显然，右侧额叶才是责任病灶，头皮针取右额旁2线、额中线和双侧顶颞前斜线，配肩痛穴，针刺次日即告明显好转，继续治疗2月诸症消失（图7-1-1）。
3.现代定位诊疗 虽然肩痛部位比较局限，但根据定位能更精准地提高疗效。
（1）肩部炎症和软组织损伤：肩胛上神经阻滞多用用于治疗肩周炎，还可以用于治疗脑损伤后肩痛。
（2）神经根：神经阻滞治疗普遍运用，进一步在彩超引导下阻滞C2-C5及C5-T1神经节治疗颈肩疼痛，长期疗效显著。
（3）脊髓：使用手动轮椅治疗脊髓损伤患者肩痛。
图7-1-1 患者汤某头颅MRI
（4）脑部：肩手综合征口服药物效果不佳。肉毒毒素注射可治疗偏瘫肩痛，笔者也曾以A型肉毒毒素注射为主治疗偏瘫肩痛，但感觉如果合并局部关节粘连者效果不佳。r TMS结合康复治疗可改善卒中偏瘫患者肩关节疼痛及上肢运动功能，但笔者体会效果一般。近有以神经松动术联合经颅磁刺激治疗脑梗死后偏瘫肩痛，可降低疼痛程度，提升肩关节活动度、上肢功能和日常生活能力。