相关疾病的肩痛诊疗
1.臂丛神经炎 易误诊为进行性脊肌萎缩症，肌电图可鉴别，如临床所见误诊为进行性脊肌萎缩症的神经痛性肌萎缩，病案：男，39岁，2000年5月就诊，于1999年12月起双肩疼痛无力，继之疼痛减轻后，肩部肌肉缩小，检查发现双侧三角肌萎缩，双侧冈上、冈下肌萎缩，近端外展肌力均为4级，肩反射消失，深浅感觉无异常。肌电图示神经源性损害。予泼尼松和甲钴胺等治疗后疼痛缓解，但肌无力和萎缩无好转。
2.肩手综合征（SHS）多见于偏瘫后患侧肩痛，与盂肱关节半脱位、撞击、肩袖撕裂、二头肌腱炎等有关，表现为肩部静止或活动时出现疼痛、手和腕部水肿、手部血管舒缩功能改变、腕掌指和指间关节触痛。肩和手症状全部具备为临床确定肩手综合征，仅有手而肩不受累、仅手部肿胀伴掌指关节和／或腕部触痛为临床可能肩手综合征。卒中后肩痛的最常见体征是肱二头肌肌腱压痛、冈上肌压痛和Neer征阳性。肩痛主要源于肩关节半脱位（下盂肱关节移位）和挛缩。偏瘫肩痛可见于16%～72%卒中患者。镇痛药和非甾体抗炎药一般无效，巴氯芬等抗痉挛药对肌张力增高导致疼痛有效。经皮神经肌肉电刺激、功能性电刺激可改善疼痛、运动范围和手臂功能，注射肉毒杆菌毒素可改善肩痛。
卒中后肩手综合征多归属为痹病，多由于气虚、血瘀、痰浊和外邪等导致经络阻滞不通，影响一个肢体或多个肢体包括身体任何部位，20%完全恢复。电针患侧肩髃、肩髎、臂臑、肩贞等局部穴位治疗偏瘫肩痛有效。电针、火针、温针和毫针4法对SHS的RCT之Meta分析，温针疗效较好。中药外用比内服有优势，中药局部熏蒸治疗偏瘫肩痛临床有效。外敷也有优势，如意金黄膏外治法治疗中风后肩痛有效率95%。
病案：李某，男，67岁，2022年10月10日就诊，高血压病史15年。半年前突然昏仆在地，左侧肢体瘫痪，CT右侧丘脑脑出血，住院后好转，左侧肢体无力，左肩部及上肢疼痛6月余，曾外院体针治疗3月无效。神经系统检查：左上肢肌力5－__5-5-5，肌张力增高，肩部上臂外展受限，舌质红苔微黄，脉沉弦。EMG示插入电位异常，测得纤颤电位和正锐波。诊断：卒中后肩手综合征；痹病，气虚血瘀，经络阻滞。取双侧顶旁2线、双侧顶颞前斜线和顶颞后斜线，配以左侧肩三针和肩痛穴，1周后肩臂疼痛大减，1个月后左侧肢体基本恢复正常。电生理检查证实SHS病理生理改变中有周围神经损害，周围神经损害以轴索变性为主，且感觉神经受累程度重于运动神经。故头皮针为主固然是定位于脑部，但也须兼顾周围神经损害取肩三针和肩痛穴。
3.胸廓出口综合征 指胸廓出口处，导致臂丛神经或锁骨下动脉或锁骨下静脉受压出现的一系列肢神经、血管症状，神经源性胸廓出口综合征占90%～95%，主要表现为颈肩部疼痛、手麻、上肢乏力、感觉异常、非神经根性疼痛，甚至手内在肌萎缩和前臂内侧、尺侧皮肤感觉异常。针刺可取C7夹脊穴，位于颈椎横突区域的穴位。病案：吴某，男，69岁，2018年4月9日就诊。右肩部及上肢疼痛3月余，以肩部、上臂内侧及前臂尺侧为主，平卧外展时减轻，抬头或转向患侧时加重。查体：前斜角肌处压痛，触及增粗条索状物，右侧Adson征阳性，过度外展试验阳性，右上肢肌力5－__5-5-5。颈椎及胸部CT未见异常，EMG：肘管综合征，胸廓出口综合征。单纯针刺治疗，取大椎、风池、风府、肩井、后溪，泻法，1个月后明显缓解。大椎位于患侧颈椎横突区域，第7颈椎棘突下方凹陷，近颈椎夹脊穴；风池和风府穴均位于斜方肌附近，肩井穴位于大椎穴与肩峰连线中点位置，后溪通督脉。
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