中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 临床上麻与木常并称麻木，其实是完全不同的感觉障碍。《黄帝内经》及《金匮要略》中之“不仁”，多为痹病、中风、脚气、麻风等症状出现。《医学统旨》云“麻为木之微，木为麻之甚”，其实是歧义。
正本清源，麻与木并非是感觉异常程度之异，实有性质之别，麻为主观或客观肌肤感觉异常或障碍，木为肌肤感觉的消失或减退。《杂病源流犀烛·麻木源》曰：“麻，非痒非痛，肌肉之内，如有千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之愈甚，有如麻之状；木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚。”《证治汇补·麻木章》云：“麻者，非痒非痛，或四肢或周身，唧唧然不知痛痒，如绳扎傅初松之状；木者，不痒不痛，按之不知，搔之不觉，如木之厚。”
神经医学中麻为刺激性症状，木多为破坏性症状，与历来中医的观察颇为契合。中医病因病机上，认为麻多是气血虚失煦，木则常为痰瘀阻络，故麻多为虚、木多属实，《素问玄机原病式》曰：“麻者，亦由涩也，由水液衰少而燥涩，气行壅滞。”《丹溪医集》曰：“手麻此是气虚也，手木是湿痰死血，十指麻是胃中有湿痰死血。”《医学入门》曰：“有因虚而风寒湿三气乘之，麻木并作者；有气血俱虚，但麻而不木者，常木为瘀血碍气，间木为湿痰，或兼虚火，则肌肉动。”《张氏医通》有：“营卫滞而不行则麻木，如坐久倚著，压住一处，麻不能举，理可见矣。麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然是也。”
麻木全身皆可如舌、面、指、趾、肢体、躯干均有，与荣卫气血及风湿痰瘀的关系最大。四肢为诸阳之末，赖气血之濡养，气为血之帅，气弱不能将精微输运四肢末端而发麻，然气虚又可兼挟风痰湿瘀。从脏腑辨证，麻病位在脾、肝，尤以脾为要，肝为次。脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉，脾脏虚衰，不能运化精微，肌肤失养而生“麻”感。临床每每祛风散气，其实南辕北辙，《周慎斋遗书》曰“一人独四肢麻木，此脾虚不运而气血不行于四肢也，不可作风治”，在肝也是肝之阴血亏虚。此外，卫气“温分肉、充皮肤”，四肢发麻乃卫气不行之兆。至于“木”较“麻”为重，不能苟同。麻木对应于刺激性和破坏性症状，即分属虚实，貌似有理，实则无法于神经解剖和病理生理中找到证据。所以麻木的治疗有必要分开吗？笔者很迷惑。
历来补脾益气为治麻之大法，予黄芪桂枝五物汤合归脾汤为主方，加引经及祛瘀化痰之品，但需要分部位及辨证辨病相结合，《丹台玉案》曰“大法麻木之属，虽有风痰死血之分，然治疗之药，皆当以热药为引导，如生姜、附子、官桂、川乌之类，以引经药入经络，手臂用桑条，股足用牛膝或威灵仙之类，背脊麻木以羌活为引导，胸前以桔梗为引经”，笔者以往遵其所用有效。
2.神经定位导向的中西医结合诊疗 根据第四节神经定位，大致分为周围性发麻（周围神经、神经丛、神经根、脊髓外）与中枢性发麻（脊髓内、脑部所导致的发麻）。发麻的中医病位为筋、络、结、髓。周围神经归于筋和络，神经根、神经丛和脊髓外归于结，脊髓内和脑髓归于髓。
（1）麻感的预兆和警示意义：麻，可以是一种感觉先兆，多属虚，《赤水玄珠》曰：“亦有气血俱虚，但麻而不木者。”但是现代神经医学认为，发作性的麻感，可见于癫痫病单纯部分性发作的某一或一侧肢体的感觉异常发作；也可为癫痫躯体感觉先兆如肢体发麻、发木、疼痛、蚁行感、感觉减退等；发麻非尽然有害，其预警更提示卒中常见先兆，可迅速启动一级二级预防治疗；左臂内侧及小指麻，又可为冠心病预警。故麻非皆然虚。卒中预警综合征（SWS）是反复、短暂、刻板的单侧运动和（或）感觉障碍，累及面部、上肢和下肢，但无脑皮质受累（如失语、视觉忽视等）表现，好发解剖部位为内囊、脑桥或胼胝体。
（2）神经定位指导中医治疗：周围性发麻中，单神经压迫如腕管综合征单用中药内服效果不佳；但如果源于甲状腺功能减退导致的黏液性水肿，宜化痰祛瘀、温阳利水；脊神经根压迫者可以加入祛风通络中药；糖尿病周围神经病等用黄芪桂枝五物汤或补阳还五汤有效。中枢性疾病所致发麻，不能视麻专为中风之先兆，脊髓压迫症常见，需要在补脾益气基础上加以温阳之品，椎间盘变性与肾阳虚有关，故补骨脂、淫羊藿、鹿衔草、肉苁蓉等；脑干以上以卒中为主的发麻，急性期需要六经中风的通治方小续命汤，恢复期以益气活血的补阳还五汤和肝肾亏虚的还少丹为中风的基本方，但肿瘤炎症导致者不能采纳。
病案：冯某，男，75岁。头晕4月余伴左第三、四、五指端麻感加重1周。2016年7月18日无明显诱因下头晕、左侧肢体发麻，外院头颅CT示腔隙性脑梗死。1周来头晕较前加重，自觉口唇及左第三、四、五指指端发麻。刻下：时头晕，口唇及左第三、四、五指端麻感，肢软乏力，舌暗红，苔薄白，脉弦细。诊断：中风病（肝肾亏虚证）。方药：熟地黄30 g，山茱萸10 g，山药15 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，巴戟天9 g，五味子15 g，肉苁蓉10 g，远志5 g，石菖蒲9 g，小茴香6 g，大枣10 g，茯苓10 g，楮实子10 g，7剂，每日1剂，水煎服，水煎400 ml，分2次温服。肉苁蓉、巴戟天入肾经血分，小茴香入肾经气分，同补命门相火之不足；熟地黄、枸杞子补水之药，水足则有以济火而不亢不害；杜仲、牛膝强筋骨；远志、石菖蒲通心气交肾；茯苓、山药渗湿健脾；山茱萸、五味子生肺液而固精；楮实子助阳补虚，充肌壮骨；大枣补气益血，润肺强脾。
二诊：病情同前，近日时有麻感，自觉近期记忆力明显下降。舌暗红，苔薄白，脉弦细。查头颅CT示右侧丘脑区腔隙性脑梗死，第六脑室形成。上方加藁本12 g，白芷10 g，7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：患者诉肢体麻感较前缓解，余症舌脉同前。上方去白芷、藁本，加片姜黄5 g，14剂。
四诊：自觉精神较前好转，诸症较前渐缓，舌脉同前，继予原方。(https://www.daowen.com)
按语：还少丹见《杨氏家藏方》卷九，主治心、脾、肾三脏虚损，精血不足，神志俱耗，体倦腰酸、羸弱乏力，不思饮食、发热盗汗、遗精、牙齿浮痛等症。肾为先天之本，脾为后天之本，心主神明为人身之主宰，先后二天皆固，则神旺精足。患者为老年男性，年逾七旬，各脏腑功能开始衰退，运用还少丹调补各脏以缓解症状，益气基础上加以温阳。（王萍主治医师搜集）
（3）神经定位指导下的针刺治疗。
1）筋络—周围神经，单神经：分刺，用毫针直刺穴位肌肉层，在肌肉间隙之间行针，采用提插捻转的手法得气后，根据病位深浅和症状缓解情况调整针刺方向和深浅。末梢神经炎取八风八邪穴，以滞针手法。
2）筋络—神经丛：《灵枢·官针》曰：“合谷刺，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。”毫针先直刺至穴位肌肉深层，然后退针至浅层，依次分别向左右两旁斜刺，手法似于小针刀。加入头皮针比单纯体针治疗效果好。
3）结—脊神经根：夹脊穴为主。
4）结—脊髓外：尽管脊髓上行的纤维束经白质前连合大部分交叉到对侧，这是指脊髓丘脑束侧束而言，由于脊髓丘脑前束并没有交叉，故双侧取穴，同理以下脑部也应该如此。相应节段夹脊穴必选。
5）髓—脊髓内：同上＋头皮针。
6）髓—脑部：双侧取穴，以头皮针为主，双侧顶颞后斜线、顶旁1线和2线，如波及下肢取双侧顶中线，这相当于中央后回。中枢神经通路参与对神经系统的感知和调节，电刺激人类中央后回，可在身体对侧产生麻木、刺感、触电感或感到如同身体一部分被移去的感觉，很少有痛觉，其遵循皮层运动区躯体定位，刺激后中央回下端时引起面部感觉，刺激上部时产生腿部感觉。刺激后中央回的针灸治疗顶叶和基底节、丘脑卒中后的感觉障碍选穴位上有临床实用价值。一般取穴对侧，但有特殊情况，手-口-足综合征是不交叉的脊髓丘脑束损害，我们以同侧顶叶头皮针投射区为主取穴额顶线、顶旁，取得很好疗效。
病案：闵某，女，65岁，2022年5月3日就诊，左侧肢体麻木1周入院，头颅MRI示右侧丘脑区亚急性腔隙性脑梗死，右侧颞叶、枕叶、两侧额顶叶皮层下及放射冠区散在小缺血灶。诊断：脑梗死（手-口-足综合征）。5月17日左侧肢体麻较前改善，但左嘴唇及手指发麻更甚，10月21日门诊，神经系统检查：左侧上下肢体肌力5级，左手及下肢痛觉过度，左侧腱反射亢进，余正常（图7-2-1）。
图7-2-1 患者闵某头颅MRI
（4）特殊穴位与神经定位关系：颈臂穴属经外奇穴，出自《芒针疗法》，阳明大肠经，手太阳小肠经，手少阳三焦经所过，可疏通手三阳经脉。解剖位置在胸锁乳突肌后缘，锁骨中点上，2～3 cm处，1～2寸。直刺，针尖方向不要朝下斜刺（避免气胸嫌疑），局部解剖研究发现“锁骨内1／3和中1／3的交点上1寸”更加靠近肺尖，如针尖往内下斜刺容易引起气胸。锁骨中点上1～2寸更安全的。针刺深度0.5～1寸，沿水平面呈扇形改变针刺方向，可令针感向头部、前胸、后背、咽喉、上肢传导。不留针。治疗手麻以针感往上肢放射为宜，对手麻症状有特效。孟庆良等应用颈臂穴治疗手臂麻木219例，其中脑血管病（中枢性）116例，颈椎病33例，末梢神经炎70例。