中西医结合定位诊疗

1.中医认识　《张氏医通·腿痛》：“腿痛亦属六经……痛有血虚、血寒、寒湿、风湿、湿热流注、阴虚阳虚、肾虚风袭之殊。”又云：“腿痛亦属六经。前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引经。后廉太阳，羌活、防风。外廉少阳，柴胡、羌活。内廉厥阴，青皮、吴茱萸。内前廉太阴，苍术、白芍。内后廉少阴，独活、泽泻。”也是定位之义，但临床验证不应。下肢痛的中医病位与上肢痛相似，但更多牵涉肝肾。如在干性坐骨神经诊疗中，“诸寒收引，皆属于肾”，阳虚寒凝，不通则痛，笔者常拟阳和汤（药用熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草）合麻黄附子细辛汤（生麻黄、熟地黄、北细辛、熟附片、干姜、炙甘草）收功，功擅温阳补肾、散寒通滞。

我们通过研究红斑性肢痛症疗效及复发率关系，认为病位在营血，以清解血分为主的紫花汤佐苯噻啶收效。

2.神经定位指导下的针刺定位诊疗　参阅上一节。

（1）周围神经：体针为主，如股外侧皮神经炎可以围刺。

（2）神经干、丛和根：体针为主，王文远平衡针灸针刺靶穴反应点如颈痛穴、肩痛穴、肘痛穴、腰痛穴、臀痛穴、膝痛穴、踝痛穴治疗颈肩腰腿痛，首次疗效有效率97.43%，临床治愈率10.72%，3周有效率98.01%，临床治愈率77.46%。(https://www.daowen.com)

（3）脊髓：依据脊髓纵向定位取所在夹脊穴。病案：黄某，男，68岁，2019年3月21日就诊，3个月前有脑梗死，1个月前自觉左下肢疼痛乏力，在某医院腰髓MRI示腰椎间盘中央型突出，手术治疗后症状未见改善，且上移至大腿疼痛，左侧肢体乏力。查体：神清，四肢肌力肌张力正常，左侧大腿根部以下针刺觉减退，双膝反射（＋＋＋＋），双踝反射（＋＋＋），左桡骨膜反射（＋＋＋），右桡骨膜反射（＋＋），右肱二头肌反射（＋＋＋），左肱二头肌反射（＋＋＋），屈颈后双侧H反射（＋）。定位C5以上锥体束，脊髓丘脑束（不完全压迫）。颈段脊柱和椎间盘MRI平扫C3-C4、C4-C5、C5-C6、C6-C7椎间盘膨出，颈椎退行性变，C5-C6右侧椎间孔异常信号灶考虑囊肿。舌暗，苔薄白，脉细弦。四诊合参，证属气虚血瘀证，拟益气活血通络，补阳还五汤加木瓜、羌活、制附子、干姜、狗脊、葛根，针刺顶中线、顶旁1线，风池，完骨，C4-C7夹脊穴，甘露醇加地塞米松静脉滴注。此处风池和完骨实际上可看作C2-C3夹脊穴，9月28日左下肢疼痛明显好转出院。2020年9月19日复发症候如前，入院MRI：C4-C5椎间盘突出（中央型），C5-C6、C6-C7椎间盘膨出，颈椎退行性变，C5-C6右侧椎间孔异常信号灶，考虑根袖囊肿。2021年8月12日和2022年10月15日两次复发，已经出现上肢疼痛，MRI均示C4-C5、C5-C6、C6-C7、C7-T1椎间盘膨出，颈椎退行性变，C5-C6右侧椎间孔异常信号灶，按上述诊疗方案，上下肢痛基本消失。

（4）脑干：头皮针顶颞前斜线、顶颞后斜线加风池、风府。

（5）丘脑和大脑：头皮针取穴顶中线、顶旁1线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。

3.西医学诊疗　进行神经定位诊疗基本同《上肢痛》，中枢性神经病理性疼痛常用加巴喷丁、拉莫三嗪、卡马西平，曲马多、阿米替林等主要是通过降低中枢神经系统对疼痛敏感度，中枢性难治性神经病理性疼痛采用外科治疗，包括脑深部电刺激术和r TMS、运动皮层电刺激术MCS疗效和安全性日益得到认可，如刺激中央前回治疗丘脑痛。下肢痛电刺激有较多开展，如针对背根神经节治疗卒中后下肢疼痛。