中西医结合神经定位探索
1.中医病位探索 不同病位的肌无力在中医表述各异，肢体肌无力中医视为痿病，眼睑下垂勉强以肉筋髓分别对应于脾、肝、肾，又何以面对四肢肌萎缩？如果以症候定位和辨证论治角度，四肢肌无力的病因病机与眼睑下垂有着巨大差异，但神经定位很明确。定性与辨证论治关系较大，但如低钾麻痹肌无力，急性期的辨证论治意义不大。
（1）在肉——病位在脾，日久及肾：基本上肌源性，肌肉和NMJ。脾主统血，在体合肉，脾胃为气血生化之源，机体全身肌肉均依赖于脾胃所运化的水谷精微来充养，使肌肉丰满。脾病而四肢无力，尊王文健学术思想，分脾虚不化，脾日久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；没有脾虚，仅脾不健运，乃气机升降失调。脾不健运证见四肢痿软无力，劳累后益甚，并兼见气短，声低、纳呆、便溏、面色萎黄、脉弱等症，分外感湿邪如皮肌炎，痰湿困脾，痰湿阻碍中焦气机升降，脾阳不振，脾主升清，脾虚则气陷，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“病痰饮水者，当以温药和之”，附子理中汤、苓桂术甘汤等。脾虚不化，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养，健脾升清，参苓白术散或补中益气汤主之，若剧之，中气不足，甚至大气下陷，证见气短、呼吸困难，张锡纯认为：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也……原以元气为根本，以水谷之气养料，以胸中之地为宅窟者也，夫均是气也，至胸中之气独为大气者，诚以其能撑持全身为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机。”脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾虚则生痰湿，肺虚则豁痰无权，致痰涎壅塞，气息不畅，以升陷汤、补中益气汤等。实际上，如MG甚至MS一类神经免疫疾病发病也可能与肠道有关，乃脾主运化功能的体现？
日久脾肾阳虚：脾气久虚则脾阳必虚，脾阳虚则不能温煦四末，脾主运化、布精微、化水湿、有赖命门之温煦，肾乃后天之本，藏精化液，有赖脾土之养，有唇亡齿寒之意，故脾肾阳虚。皮肌炎病案：罗某，女，63岁，2020年5月2日就诊，2012年上举下蹲困难，咀嚼无力，呛咳，小便不能自控，苔白边齿痕，脉沉，EMG：PM，2020年4月10日CPK352 IU／L。脾虚湿盛，肾阳亏虚，拟健脾除湿，温补肾阳：土茯苓30 g，茵陈15 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，萆薢15 g，炮附子15 g，干姜10 g，人参15 g，茅术10 g，仙鹤草60 g，黄芪50 g，白术30 g，白芍10 g，当归10 g，茯苓30 g。2020年7月20日上方加益智仁10 g，乌药10 g，小便能自控，上举可，下蹲，咀嚼无力好转，呛咳消失，大便溏，四神丸加赤石脂10 g，蜈蚣1条，2021年2月6日已能自己步行100米。
（2）在筋——病位在肝，肺（外感？）：周围神经（末梢，神经干，神经丛），脊神经及前根。肝主疏泄主藏血，在体合筋，肝藏血，乃筋之宗，肝主疏泄方能肝藏血和调节血量；肝主筋，肝血充足，濡养筋目；肝血不足，则筋脉失养，肢麻拘急。《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿……筋痿者，生于肝，使内也。”肺热津伤，津液不布感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能布送津液以润泽五脏，遂成四肢肌肉筋脉失养，痿弱不用，如《素问·痿论》云“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，如GBS。损害周围神经的肌无力属弛缓性瘫痪即软瘫，《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软弱，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”
不同疾病的病位不一样，软瘫硬瘫于定位即上下运动神经元之分，是否波及锥体束之别，此小筋可为周围神经和脊神经及前根之谓。
（3）在髓——病位在肝肾：丹溪云：“大筋软短者，热伤血不能养筋，故为拘挛；小筋弛长者，湿伤筋不能束骨，故为痿弱。”此大筋可为锥体束，其神经纤维主要起源于大脑皮层运动中枢（即中央前回）的锥体细胞，支配四肢肌力所发出的下行运动传导束是皮质脊髓束，一侧的皮质脊髓束损伤，可以产生对侧肢体瘫痪，多为拘挛之硬瘫；华勒氏变性是神经元细胞体或近段轴突损伤，会造成其远端轴突、髓鞘继发性的变性。故无论病程长短，表现为上运动神经元损害的中枢运动神经包括脑干、丘脑和大脑，归于髓之损害。肾主骨，生髓。血瘀则血行不畅，筋脉失养，血虚不能养筋，肝阴肝血不足，精亏不能荣髓，故在髓宜补肝益肾为主，兼以活血祛瘀、益气养血。
2.神经定位在针灸治疗中的运用 笔者从2006年开始针灸结合神经定位研究工作，如帕金森病结合以现代神经病理和神经定位为导向的额叶投射区为主的头皮针治疗，脑梗死以神经定位导向选穴。
（1）双侧取穴治疗的理论依据：基于锥体束和脊髓丘脑束虽然大部分左右交叉，但是由于少部分的锥体前束和脊髓丘脑前束是同侧支配，故上运动神经元损害的均可能存在潜在的双侧损害，既往取穴左右交叉，结合一部分临床针刺选穴的原则。而手-口-足综合征一类同侧肌无力的责任病灶界定，也需要MEP互参，甚至一部分影像学不支持的卒中，需要临床定位识别和MEP证据。
（2）四肢肌无力的针灸头皮针定位治疗：基于r TMS治疗的有效和理论基础，笔者创立了四肢肌无力的针灸头皮针定位治疗，是对传统取穴的补充。笔者在2006—2010年间MEP评估脑梗死患者运动功能研究中发现，随着上运动神经元支配的肌力恢复，其消失的MEP波会重新出现；随着肌力和运动功能的改善，脑梗死患者的皮层刺激点在不断地移位，可惜限于当时条件，无法标识刺激点，但笔者坚信，那是神经重塑在头皮上投影表达的神经电生理证据。
（3）基于脊髓神经定位：指导脊髓源性肌无力的穴位萃取，这是脊髓纵向定位取穴的定位诊疗思路。另一方面，笔者曾在20世纪90年代运用脊髓电针治疗1例以腰膨大为主的ALS和1例PLS，有短暂效果，这是针刺横向定位治疗的尝试，由于伦理和潜在风险，后未继续开展。
3.针刺联合高频r TMS治疗脑梗死的临床疗效和神经电生理研究 脑梗死康复中，患肢运动功能恢复仍是核心问题，我们运用针刺联合r TMS治疗脑梗死运动功能障碍，以改良Rankin量表和MEP评估其疗效。
（1）资料与方法：选择2013年1月至2016年12月80例脑梗死患者，分别测定治疗前、治疗后12周改良Rankin量表评分，部分患者评估MEP（中枢传导时间和皮质静息期）。完成研究67例脑梗死患者采用简单随机化方法分成针刺组32例与针刺联合r TMS组35例。针刺组男18人，女14人；年龄61.23±9.62岁；改良Rankin评分（3.542 8±0.885 9）分；针刺联合r TMS组男19人，女16人；年龄（60.89±12.29）岁；改良Rankin评分（3.344±0.937 0）分。两组基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1）诊断标准：脑梗死的中医诊断依据2002年卫生部发布的《中药新药治疗临床指导原则》，主症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。1个主症或2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影象学检查结果亦可确诊。
2）纳入标准：符合1995年全国第四次脑血管病学术会议修订诊断标准，CT或MRI确诊；意识清楚，查体合作，无明显失语及严重认知障碍；既往无器质性疾病；年龄31～80岁；本次发病前改良Rankin量表≥2分；发病1个月以后。
3）排除标准：短暂性脑缺血发作或脑出血；合并心肝肾、造血系统等严重原发疾病，精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；脑瘤、脑外伤、脑寄生虫；药物依赖；2周内用5-HT再摄取抑制剂；不愿或不能完成研究者，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等；严重自杀观念和行为；器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁者；药物过敏史。
4）治疗方法：所有入选病例均接受Stroke脑梗死药物治疗方案作为西医基本治疗方案。针灸组选取主穴：①体针：百会、曲池、三阴交、太溪、血海、丰隆。患侧穴位。针具规格：0.35 mm×40 mm、0.35 mm×25 mm、0.35 mm×75 mm。操作：患者取仰卧位，百会斜刺入0.5寸，采用平补平泻法；三阴交直刺1.2寸，采用补法。太溪直刺0.5寸，采用补法；曲池和血海直刺1寸，采用平补平泻法；丰隆直刺1.2寸，采用泻法。补法为进针得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短；泻法为进针得气后捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长；平补平泻法介于两者之间。②头针：对侧运动区、足运感区、语言区。针刺得气后留针30分钟，5～6分钟行针1次。每周2次，共治疗12周。(https://www.daowen.com)
针灸联合r TMS组：针灸选取主穴和操作补泻法如上，加用r TMS治疗。经伦理委员会同意，征得患者及家属同意后加做r TMS治疗。患者端坐椅子上，全身放松，采用MagPro-100型磁刺激器，8字形线圈进行r TMS。刺激时固定头部，线圈紧贴头皮，与大脑半球相切。峰值刺激强度为4.2 T，脉冲宽度双相为280 us。通过在理想头皮位置单次刺激引起右侧第一骨间外侧肌运动来判断运动阈值，即以最低刺激强度定义即10次中至少5次引出峰-峰波幅超过50μV的运动诱发电位。经颅磁刺激组每序列1秒，共20个序列，刺激间隔60秒，刺激强度为90%运动阈值（Motor threshold，MT），频率20 Hz，刺激点连续刺激健侧大脑皮质位于左侧前额叶皮层背外侧（DLPFC），相当于右侧拇短展肌最大刺激点前5 cm旁开平面处，并与头皮相切。每周治疗2次，连续12周。
5）临床疗效：以反映脑梗死患者生活能力的改良Rankin量表为主要疗效指标，患者入组后，每间隔1个月随访1次，特殊情况随时随访，由训练有素的观察医生评价。研究观察终点时间为3个月。治疗前和治疗后3个月分别评定两组患者（由主治医师以上）改良Rankin量表，以改良Rankin量表评分和Rankin减分差值为临床疗效评价首要指标，Rankin减分差值＝治疗前Rankin评分数－治疗后Rankin评分数。以改良Rankin评分及得出减分差值比较临床疗效，评价神经功能缺损程度。
6）神经电生理评估：MEP检查方法：采用丹麦丹迪公司Keypoint肌电图／诱发电位仪和MagPro-100型磁刺激器，8字形线圈直径9 cm，磁刺激器最大输出磁场强度1.5 Tesla。将线圈放置于略偏一侧的头顶进行刺激，使其电流方向在刺激左右半球时分别呈顺钟向及逆钟向。采用盘状电极在刺激对侧第一骨间肌收集肌肉电活动，并以肌电／诱发电位仪进行记录。扫描延迟100 ms，扫描速度50 ms／d，分析时间400 ms，带通10～3 000 Hz，灵敏度1～2 m V。自磁刺激器50%最大强度开始刺激，以5%的强度递增或递减寻找阈强度，并在阈强度下适当调整线圈位置，使其能够产生最大MEP。受试者于检查时中等用力持续收缩其对侧第一骨间肌（FDI），然后以1.2倍阈刺激之强度进行刺激。选用MEP进行治疗前后比较中枢传导时间（CMCT）和中枢静息期（CSP）。CSP测定起自MEP，止于肌电活动再现，连续刺激并记录2～4次肌电反应，取其均值。若在400 ms内未见肌电活动恢复，则将扫描速度调整为100 ms／d，扫描时间900 ms，如900 ms之内仍未能见到肌电活动，则统一记为此值。12周后评定疗效。安全性评价以副反应量表（TESS）评定安全性。
统计学处理采用SPSS20.0统计软件数据处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
（2）结果：完成67例（3例死亡，5例拒复检，5例失访），对照组8例退出，针刺联合r TMS组5例退出，不超过20%脱落率。针刺联合r TMS组35例，针刺对照组32例完成量表评分。部分患者治疗前测不到MEP波，针刺联合r TMS组16例与针刺组12例患者完成MEP，比较两组治疗前后CMCT和CSP。
两组TESS量表评分比较显示所有患者对r TMS耐受较好，没有癫痫发作。治疗组3例患者主诉短暂轻微头昏或（和）头痛，对照组2例有轻微头昏和思睡等不良反应，两组比较差异无统计学意义。故本研究方案无明显不良反应（表7-6-1～表7-6-3）。
表7-6-1 两组治疗前后改良Rankin量表评分值和差值比较（
±s）分
注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。
表7-6-2 两组治疗前后CMCT值比较（
±s）（ms）
注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与治疗组治疗后比较，2）P＜0.05。
表7-6-3 两组治疗前后CSP比较（ms）
注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与治疗组治疗后比较，2）P＜0.05。