神经电生理定位
临床体格检查、电生理检查及影像学表现往往不一致,要综合分析,厘清责任病灶,电生理可以指导部分疾病手术治疗监护。
1.肌电图 首先区分神经源、肌源性损伤;其次确定创伤性、神经卡压损伤与神经失用以及肌肉萎缩;再次进一步确定部位,如桡神经细化定位;神经病理定位,如CMT1型和2型可确定髓鞘或轴突;发现亚临床病变;通过神经传导、肌电图电位、累及肢体,为MND诊断、分型和定位提供依据。
(1)F波:F波参数组合能补充神经根型颈椎病(CSR)电生理评价,与肌电图结合,提高确诊率,但F波无法定位特定颈椎水平。注意合并CTS的双重挤压综合征。
(2)H反射:胫神经病、坐骨神经病、腰骶丛神经病可异常,还可能是GBS综合征早期唯一所见。H/M比值是前角细胞兴奋性粗略评价指标,上运动神经元病变H/M比值通常会增高。
(3)位移技术:决定CTS等手术切口,黄绥仁就直接标识手术部位。
(4)运动神经传导阻滞(CB):在MMN非嵌压部位检测到,对多根神经由远端至近端分段测定,提高诊断敏感度。
(5)分裂手现象:拇短展肌和第一骨间背侧肌更早出现肌萎缩无力且受累程度更重,而小指展肌相对保留,在神经电生理为拇短展肌/小指展肌CMAP波幅比和第一骨间肌/小指展肌CMAP波幅比明显降低,连枷臂综合征不存在ALS典型分裂手现象。
2.重复神经电刺激(RNS)RNS诊断NMJ和运动神经、肌肉疾病等。MG低频(<5 Hz)RNS波幅递减,高频无递增;肌无力综合征(LEMS)高频RNS(≥10 Hz)刺激波幅递增;肉毒中毒高频RNS(20 Hz)显示100%波幅增高,低频RNS无明显递减;其他如ALS可能存在NMJ受累,肢体起病者较球部起病者RNS低频递减阳性率高。(https://www.daowen.com)
甲状腺功能减退症患者NMJ损害的前瞻性神经电生理学研究:甲状腺功能减退症可并发神经肌肉接头损害,运用RNS检测,探查是否潜在NMJ损害。9例甲状腺功能减退症,其中3例有高频RNS递减,低频RNS递减,阳性2例,可疑阳性1例;7例亚临床甲状腺功能减退症,其中2例有高频RNS递减,低频RNS递减,阳性1例,可疑阳性1例。RNS显示甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症有潜在神经肌肉接头损害。
3.磁刺激运动诱发电位(MEP)
(1)MEP评估锥体束功能和中医疗效评估:上海市浦东新区中医医院中西医结合神经电生理室目前有2台肌电诱发电位仪和2台磁刺激器,2006年拥有上海市第一台磁刺激器(MagPro-100型,MCFB65线圈),最早开展r TMS治疗和MEP等检查项目,并创建性地将神经电生理技术引入中医药诊疗领域,MEP用于中风等中医诊疗评估。
脑梗死患者接受临床路径管理的住院患者主要治疗方法有:口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、中药熏洗、药浴、刮痧、拔罐以及r TMS治疗、康复训练等,并在临床上以改良Rankin量表主要疗效指标的评分,部分用磁刺激运动诱发电位进行治疗前后MEP中CMCT等分值比较,作为从神经电生理学表达角度研究中西医结合综合治疗方案对脑梗死患者运动功能恢复的影响。上运动神经元所致肢体肌无力定位于锥体束,MEP是评估肢体运动功能工具。笔者曾运用针刺联合r TMS治疗67例脑梗死患者,简单随机化方法分成针刺组32例与针刺联合r TMS组35例,所有患者均接受西医基础治疗及针刺治疗,针刺联合r TMS组在此基础联合r TMS治疗,比较两组改良量表Rankin评分及中枢传导时间(CMCT)和中枢静息期(CSP)。治疗后,针刺组与针刺联合r TMS组的改良Rankin量表评分、CMCT、CSP比较,两组差异均有统计学意义(P<0.05),具体见下节。
(2)锥体束评估中MEP的地位:临床存在普遍误区,肢体无力的评估除了量表就是影像学,后者其实不能完全反映功能损害,需要结合MEP。笔者曾经发现临床上已经表现上运动神经元瘫痪的患者,责任病灶指向皮层,影像学包括MRI不显示异常,其时MEP却显示CMCT和CSP等异常。反之,也有肌无力而MEP正常者,需要考虑偏侧忽略等,不是一味归咎于锥体束,如一例突发瘫痪而运动潜伏期正常的大脑前动脉卒中所致肌无力,可能与锥体束无关。
(3)重复磁刺激治疗(r TMS)展望:开展r TMS治疗脑梗死,通过评估CMCT和CSP等,发现r TMS治疗可能促进运动皮质神经重塑。导航经颅磁刺激在手运动功能皮质定位中的应用方法,有助于无创精准描计手运动功能区,以期指导手术规划,病变切除和神经重塑。
4.神经肌炎 笔者两次进修肌电图,聆听黄绥仁教诲,深刻体会肌电图证实诊断神经肌炎的必要性。病案:王某,女,46岁,1998年11月入院,四肢无力一年半,讲话吞咽费力5个月,睁眼费力,无眼睑下垂,1997年曾大小便难以控制,消瘦,无肌肉酸痛,晨轻暮重,休息可以缓解。检:鼓气吹哨不能,双舌抵颊无力,抬头肌力2,双上肢3+_5-,双下肢3-5-,双侧霍夫曼征(+)。初诊断MG,后修改为多发性肌炎,地塞米松无效。黄氏亲自做EMG呈神经源性与肌源性混合损害,被检肌纤颤正尖波,轻收缩多相波增多,NCV正常,波幅衰减正常范围内,CPK2 504 U/L,LDH2 830 U/L,HBD252 U/L。环磷酰胺(CTX)0.2 g,每日2次,共2 g,半个月后缓解,请张福林进行右腓肠神经和右三角肌活检:符合神经肌炎改变。停CTX后加硫唑嘌呤50 mg,每日2次,泼尼松40 mg,隔日1次。一个半月后双上肢5-,双下肢4,可独立行走。