中西医结合神经定位诊疗

1.中医病位　五版教材《中医诊断学·按诊》将胸腹部划为“膈上为胸，隔下为腹。侧胸部腋下至十一、十二肋骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下，胃脘相当于上腹部，大腹为脐上部位，小腹在脐下，少腹即小腹之两侧”。俞根初《通俗伤寒论·伤寒诊法·按胸腹》将“胸与腹向分三停：上停名胸，在膈上，心、肺、包络居之，即上焦也”。如此胸痛属于上焦疾患。王琦认为腹诊分区与相应脏腑相关，有对应关系和重叠关系，如肝病变既可波及左右胁部和胁下，又有少腹征象。

2.基于神经电生理定位的针刺诊疗　胸痛的神经电生理学定位不大被临床注意，事实上，笔者常借助神经电生理学定位区分膈神经损害和肋间神经痛，胸痛患者应做常规膈神经肌电图。病案：何某，男，48岁，右侧胸痛胸胀胸闷4年，晚上多见，白天也有发作，无心悸心痛，少寐，胸部CT及B超未见异常，EMG右膈神经不完全性损伤（第7、8肋间肌，PL左侧7.5 ms右侧8.3 ms），SSR异常。临床诊断右侧肋间神经痛。予针刺曲池、支沟、夹脊C4即胸痛消失，继续巴氯芬治疗有效。膈神经属颈神经丛分支，主要由第4颈神经前根发出，第3、5颈神经前根有分支参与，选取病变相近节段的穴位针刺，可谓在神经电生理学指导下的神经定位诊疗尝试。

胸痛穴以部位功能命名，位于前臂背侧的尺、桡骨之间，约在腕关节、肘关节连线下1／3处，主治胸部症候为主的急症和痛证，临床验之有效，可作为急救穴。胸部软组织损伤、肋间神经痛、膈肌痉挛、带状疱疹神经痛等有效，肝胆系统取左侧穴位，心血管疾病取右侧，胸椎神经根病变取双侧。(https://www.daowen.com)

3.现代神经定向定位诊疗　病史、年龄、疼痛部位、性质、时间及影响因素、缓解因素、既往史均是问诊要素。关注胸痛部位，有时可据此直接定位，部分尚有固定反射区，胸壁疾病疼痛部位较固定，局部压痛；带状疱疹沿神经分布，不越过中线，明显痛感；心绞痛与急性心肌梗死常在胸骨后或心前区，可放射到左肩和左上臂内侧；食管源性在胸骨后；自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞者患侧剧烈胸痛。通过伴随症状也可窥知端倪，咳嗽或咯血——肺系；吞咽困难——食管、纵膈；特定体位缓解——心包炎在坐位及前倾位，食管裂孔疝在立位；低血压／及静脉怒张可能为危急胸痛（心包压塞、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）。

在神经科门诊以胸痛为主诉者，躯体化障碍居多，抗焦虑治疗有效；疱疹后神经痛以镇痛治疗，加阿米替林或盐酸多塞平片等有效；肋间神经痛如炎症导致可加激素，如神经根导致，可用乙哌立松或巴氯芬；间脑癫痫则抗癫痫治疗。