三、神经定位

三、神经定位

胸壁、胸膜、纵膈其实构成胸痛定向诊断中的“定位”，与真正的神经定位交叉衍生，各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经，均可引起胸痛。虽然胸壁在上一节提及，在本节归于神经定位者，其疼痛仅局限于病变局部，有明显压痛，无放射，疼痛性质无特异性。肋间神经痛往往是带状疱疹所致，特别是部分带状疱疹早期仅仅表现为肋间神经痛，持续一周直至永远没有外显带状疱疹。膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝癌、肝炎等由于膈神经感觉纤维受到刺激或纵隔受压出现胸痛。胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天性异常等压迫胸段脊髓或神经根导致胸部肋间神经痛、胸痛。

1.肌肉　流行性肌痛症，又称流行性胸痛：病毒感染，突发胸、腹部肌痛。

2.神经肌肉接头　重症肌无力全身型初始除胸闷气短，少数可表现胸痛。

3.自主神经　颈椎病交感型。

4.周围神经　肋间神经痛：胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放散，伴或不伴疱疹病毒；膈神经损伤。

5.神经根　糖尿病胸神经根神经病；脊神经根：胸椎或胸段脊髓本身炎症、肿瘤、外伤或先天性异常等压迫胸段脊髓或神经根；神经根型胸椎病：胸背部疼痛，其次腰腹部，早期胸部束带感，进行性加重，上胸段神经根受压可放射性引起肋间神经痛、上肢及掌指麻木、疼痛。(https://www.daowen.com)

6.脊髓　髓外硬膜下：胸部脊髓髓外硬膜下占位病变，肿瘤或血管性病变；脊髓空洞症：胸痛伴紧束感。

7.脑干　脑干梗死间接影响心脏和心率致胸痛。

8.间脑　表现为心绞痛的间脑癫痫，定位丘脑下部，自主神经症状为主，发作性，每次发作表现一致，发作后可活动如常，脑电图两侧阵发性高波幅θ或δ节律，抗癫痫治疗有效，无精神症状，意识障碍少见。

9.大脑　硬膜外：笔者曾经在心身疾病科工作，有一患者以胸痛、失眠来住院，门诊诊断焦虑症。仔细询问曾轻微呕吐，有摔伤史但仅胸部着地，虽家属拒绝，坚持送做头颅CT，显示硬膜外血肿。

（1）影像定位：胸部X线和胸部CT／CTA／MRI；超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层意义较大；心血管造影；放射性核素。

（2）神经电生理定位：膈神经肌电图应用见于下节。