三、神经定位

三、神经定位

C3-C5颈髓以上中枢神经所致中枢性呃逆和纵隔、膈肌及其邻近膈神经、迷走神经等导致的反射性呃逆属于本节讨论范围。简单粗暴的神经定位是中枢性和周围性。周围性主要是膈肌、膈神经、迷走神经等。

1.肌肉-膈肌　横膈膨出、膈疝。

2.周围神经　迷走神经与膈神经受刺激所致胃肠道、胸、腹膜、膈肌受累。

膈神经：膈神经损伤；膈神经刺激：胃肠道、胸、腹膜、膈肌受累，如胆囊炎刺激右膈神经末梢致右肩牵涉性疼痛（C3-C5皮区）。膈的周围部由下7对肋间神经分布，急性胸膜炎或肺炎引起膈周围炎症出现腹肌强直和下位几对肋间神经分布皮区内疼痛或压痛，易误诊为急腹症。

3.自主神经　交感神经。

4.周围神经　有肢端出汗增多或无汗的家族性淀粉样变性多发神经病。

中枢性呃逆实指C3-C5脊髓及以上中枢神经系统病变，脑干网状结构、延髓迷走神经核或膈神经核等呃逆反射弧的反射中枢受激惹，产生呃逆反射神经冲动。

5.脊髓　C3-C5：呃逆中枢位于颈髓C3-C5，高位颈椎骨折、肿瘤等压迫持续存在，导致膈肌阵发性痉挛；脊髓炎；脊髓脱髓鞘。(https://www.daowen.com)

6.脑干　神经冲动沿着迷走神经传至分布于中脑、延髓和近段脊髓的呃逆中枢，中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，重复性痉挛性的肌肉收缩，冲动到达喉返神经，支配声门肌肉而呃逆。

（1）脑干网状结构：含呃逆中枢。

（2）延髓：延髓近呼吸中枢处（疑核、孤束核等）。延髓卒中等；Nayak报道一例顽固性恶心和呃逆的极后区综合征患者，MRI示延髓背外侧高信号；持续呃逆的MRI延髓空洞症，颈MRI示C2-T2脊髓空洞症和ChiariⅠ型畸形；延髓海绵状血管瘤。

7.后颅窝　小脑、延髓以及第四脑室肿瘤压迫或颅高压等对呃逆反射中枢的刺激。极后区又称最后区：第四脑室底后部水平、孤束核和延髓背侧面，血脑屏障通透性较强，其间的星形胶质细胞富含水通道蛋白4（AQP4）抗原，易成为AQP4抗体损伤部位，顽固性呃逆可为NMOSD首发和唯一表现。

8.间脑　下丘脑含呃逆中枢。

9.大脑　卒中、脑炎、脑膜炎、变性、脱髓鞘或因醉酒、全身麻醉、过敏反应等直接或间接刺激呃逆反射弧的中枢部位诱发呃逆。

（1）神经电生理定位：膈肌肌电图是最有力证据，呃逆迷走神经兴奋性增高所致膈肌和其他呼吸肌突发不自主强有力的痉挛性收缩，故呃逆发作时膈肌和肋间肌出现肌电活动。神经电生理有助于定位治疗呃逆，如冯海燕等EMG定位膈神经电刺激治疗脑卒中后顽固性呃逆。

（2）神经影像定位：指导定向诊断如胃肠钡剂X线透视及内窥镜等有助于定向诊断中的鉴别。中枢性呃逆的定位：脑MRI在评价中枢性呃逆和脑干病变中有重要的价值，如由ChiariⅠ型畸形所致延髓空洞症为可治性病因，颅颈交界MRI矢状位片对该区延髓、高位脊髓和后颅窝等定位有帮助。在影像学定位指导下治疗，如超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。