中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 《内经》本谓之哕，因其呃呃连声，故今以呃逆名之。呃逆因饮食、七情、体弱致胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制，乃胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。呃逆的预判，普遍认为若年老正虚，重病后期及急危患者，呃逆时断时续，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉弱，则属元气衰败、胃气将绝之危重证。事实上未必如此，须与躯体总体情况结合分析。脑干尤其延髓病变出现呃逆，是否也喻示预后不佳，笔者以为未必，呃逆对此部位没有明确的预后导向。
呃逆辨虚实有临床意义，呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；呃逆初起，呃声响亮，声频有力，连续发作，脉实者，多属实证。实证多寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证以脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆。丁香柿蒂汤、《金匮》橘皮竹茹汤、《济生》橘皮竹茹汤都能治疗呃逆。丁香柿蒂汤主治胃肾虚寒、寒气上逆而致的呃逆；《金匮》方则用于久病体弱，胃虚有虚热，气逆不降所致的呃逆；《济生》方则用于热病后胃热、口渴、呕哕不食，气逆不降所致的呃逆。
2.中医病位
（1）在胃：《内经》首提病位在胃，并与肺有关。《素问·宣明五气》谓：“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”
（2）中下焦分野：李用粹《证治汇补》有“《内经》有咳逆而无呃逆，大率由痰闭于上，火动于下，上注于肺，直冲清道而作声也。有阴阳之分，虚实之别，寒热之异，不可一概混治。要知胃实则噫，胃虚则哕。又云中焦呃逆，其声轻而短，水谷为病也，下焦呃逆，其声恶而长，虚邪相搏也。”其分呃逆中焦下焦，是谓中医呃逆定位之发端。《景岳全书》也有：“中焦脾胃虚寒，气逆为呃者，宜理中加丁香汤，或温胃饮加丁香。若因劳倦内伤而致呃逆者，宜补中益气汤加丁香。凡中焦寒甚者，多由脾胃气虚而然，盖脾胃不虚则寒亦不甚，故治寒者，当以脾气为主。”“下焦虚寒者，其肝肾生气之原不能畅达，故凡虚弱之人多见呃逆，正以元阳无力，易为抑遏而然。此呃逆之本，多在肾中，故余制归气饮主之甚效，或用理阴煎加丁香以疏气，妙亦如之。”
（3）在膈：《中医内科学》认为呃逆病位在膈，关键脏腑为胃，呃逆主要病机为胃气上逆动膈，并与肺、肝、肾有关，胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之间，肺胃均有经脉与膈相连；肺气、胃气同主降，肺胃之气逆皆使膈间气机不畅，逆气上出于喉间而呃逆；肺开窍于鼻，刺鼻取嚏可止呃。在膈又分膈肌和膈神经。
（4）在脑髓：以上这些病位似乎都与神经系统的呃逆相去甚远，现代解剖和临床实证高位脊髓和脑干、下丘脑含呃逆中枢，故定位脊髓和脑证据确凿。以卒中呃逆为代表的中枢神经系统呃逆，当然定位于脑。旋覆代赭汤是否真有镇逆之用？如果是髓伤，要补吗？填精补肾还是补气益血？
3.针刺治疗 辨证组穴常取内关、天突、足三里、膈俞、中脘为主穴，随症加穴。近30年来，针刺治疗呃逆，主要以任脉、足阳明胃经和足太阳膀胱经为主，主穴多以特定穴为主，体现中医理气和胃、降逆平呃的辨证论治理念。以局部取穴针刺和指压呃逆穴（人迎穴外侧0.5～1.0 cm处，深层含交感神经干，外侧有舌下神经降支及迷走神经，膈神经分布），可阻滞膈神经异常兴奋性传导而缓解膈肌痉挛。
穴位注射：笔者曾用甲氧氯普胺和氯丙嗪进行足三里穴位注射，基本有效。氯丙嗪是FDA唯一批准治疗顽固性呃逆的药物，可阻断下丘脑、延髓多巴胺受体。
4.中西医结合神经定位指导呃逆诊疗 在针刺治疗中，鉴于以往内关等远端取穴疗效一般，若针对神经科疾病导致的中枢性呃逆，疗效更差。近年来，根据神经定位指导取穴，笔者认为与神经定位相结合的取穴有理论基础和临床验效，临诊试之，常有验效。
（1）周围性呃逆：主要是膈肌和膈神经，通过EMG可以定位，一般体针取穴可缓解。《针灸孔穴及其疗法遍览》的呃逆穴位于胸部，乳头直下，第7、8肋骨之间，左右计2穴，布有第7或8肋间神经，主治呃逆，胸膜炎、肋间神经痛等，其实应该是《景岳全书》的“两乳穴，治呃逆立止。取穴法：妇人以乳间垂下到处是穴，男子不可垂者，以乳头下一指为率，与乳头相直骨间陷中是穴”。正是膈神经的位置。膈神经损伤为同侧膈肌运动障碍，影响腹式呼吸运动，甚至窒息感。病案：金某，男，67岁，2021年9月3日初诊，呃声极轻微，却伴可见的膈肌痉挛，膈神经潜伏期右侧9.1毫秒，左8.0毫秒；波幅右侧0.2毫伏，左0.4毫伏（视频9-3-1）。大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数，为阴虚津伤之象，养胃生津，降逆止呃，益胃汤合橘皮竹茹汤加减：沙参、麦冬、玉竹、生地黄、丁香、柿蒂、鸡内金、神曲、大黄，针刺内关和呃逆穴（斜刺0.3～0.5寸，针感酸麻，向腹中线放射），第二周无效如下第一则视频。坚持上法中西医结合治疗一月半余，2021年10月29日复诊膈肌搏动基本消失，复查肌电图明显好转（视频9-3-2）。
视频9-3-1
视频9-3-2
（2）高位脊髓：C3-C5颈髓以上中枢神经所致中枢性呃逆和膈肌及其邻近膈神经、迷走神经等导致的周围性呃逆取穴不同，笔者一般用夹脊电针疗法，取C3-C5夹脊穴，乃基于膈神经C3-C5前支是颈丛最重要分支，呃逆一部分中枢位于颈髓（C3-C5）。选取颈部夹脊穴为主的电针治疗中风后呃逆取得良好疗效，可能与阻断反射弧有关。
（3）延髓：既往认为长期反复发作或持续发生呃逆，则应高度警惕，认为可能是某种严重疾病的征象。但笔者以为有夸大之嫌，即使病在延髓，深究定位，有时仔细读片，延髓病灶并不大，呃逆也可以是有惊无险的症候，治疗可选风府、风池和气舍等近脑干穴位。(https://www.daowen.com)
病案：刘某，男，37岁，2021年5月6日就诊，原有延髓梗死，反复呃逆1年余，呃声连连，脘腹胀满，时有反复，取气舍穴，强刺激。留针60分钟后，呃逆止。气舍，实乃病舍也，为足阳明胃经脉气注留处所，又乃胃气舍此元经穴。气舍穴上在人迎穴直下，锁骨上缘，在胸锁乳突肌胸骨头，颈阔肌，胸锁乳突肌起始部，有锁骨上神经前支，舌下神经分支，可宽胸散结、和胃降逆。
（4）大脑：丘脑以上虽然不是呃逆中枢，也每有波及，脑卒中并发呃逆常见，病程早期出现确实是危重信号。MS中呃逆可为首发症状，可为复发预警，也可为发作性症状，可以头皮针治疗，但似乎效果不佳。中医辨证要注意虚证倾向。病案：孙某，男，56岁，原有脑血管炎，2021年11月11日就诊，反复呃逆，原方加丁香6 g、柿蒂6 g，1周后复诊无效，呕逆不止，苔薄白，脉沉迟，加人参30 g，11月25日复诊诉上次加人参当日即呃止。
5.西医学诊疗
（1）肌松药的定位治疗：肌松药对中枢性呃逆治疗确切，比较常见如巴氯芬、乙呱立松。巴氯芬为神经性传导抑制剂γ-GABA衍生物，主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体，通过对中枢发生抑制作用以及抑制神经传导，以促使呃逆停止，相对适合脊髓上下的广谱药物；乙呱立松作用于脊髓，抑制脊髓反射，作用于γ运动神经元，减轻脊索灵敏度，从而阻断其反射弧，缓解膈肌痉挛。
（2）其他药物：抗抑郁药盐酸多塞平片，阿米替林；中枢兴奋药哌醋甲酯缓释片，尼可刹米；钙离子拮抗剂：硝苯地平舌下含服或吞服即刻效应；麻醉剂：利多卡因50～100 mg持续静脉滴注，笔者用此治疗过几个顽固性呃逆患者有效；抗胆碱药：苯海索，东莨菪碱；抗癫痫药：丙戊酸钠，苯妥英钠，加巴喷丁；碳酸酐酶抑制剂：笔者曾用过乙酰唑胺有效；镇咳药：可待因；肾上腺皮质激素用于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症和MS所致顽固性呃逆；组胺H2受体拮抗剂：西咪替丁阻断中枢性及胃肠的H2受体，降低迷走神经张力及膈神经兴奋性；卒中后呃逆可用5-HT受体激动剂丁螺环酮，直接抑制中枢。
止吐药是一大类，高选择性5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮，可抑制中枢与周围神经5-HT3释放，抑制兴奋的膈神经；甲氧氯普胺属D2、D3受体阻滞剂及5-HT4受体激动剂，D2受体广泛存在延髓极后区、黑质纹状体以及胃肠道，甲氧氯普胺通过作用极后区D受体止吐，通过外周D受体促胃肠蠕动。
（3）神经阻滞：有效治疗方法，与周围神经定位有一定契合，包括膈神经阻滞、颈椎横突旁封闭（C3-C5颈椎横突处局麻阻滞构成膈神经的C3-C5颈神经前支）、星状神经节阻滞。有报道星状神经节阻滞治疗顽固性呃逆有效，可能与星状神经节阻滞后调节下丘脑功能，维持自主神经功能稳定相关。若膈神经阻滞失败，可通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。
（4）非药物：咽反射可通过自主控制呼吸节律影响膈神经的神经发放冲动。哈姆立克急救法（3次，每2次间隔10秒）可控制呃逆。其他缺乏循证医学证据但相对无创方法：颈动脉按摩（忌双侧）、屏气、按压眼球、饮冰水等。
参考文献
［1］Nayak R.Intractable hiccups in a middle-aged female［J］.Neurohospitalist，2017，7（4）：202-203.
［2］Mekkaoui A E，Irhoudane H，Ibrahimi A，et al.Dysphagia caused by a lateral medullary infarction syndrome（Wallenberg's syndrome）［J］.Pan African Medical Journal，2012，12（1）：92.
［3］Shosha E，Dubey D，Palace J，et al.Area postrema syndrome：Frequency，criteria，and severity in AQP4-IgGpositive NMOSD［J］.Neurology，2018，91（17）：e1642-e1651.
［4］冯海燕，刘云峰，王立峰.肌电图定位膈神经电刺激治疗脑卒中后顽固性呃逆的临床观察［J］.中国康复医学杂志，2014，29（3）：274-275.
［5］赵剑，吴福梅，陈洁.超声引导下膈神经阻滞治疗脑出血后顽固性呃逆［J］.世界最新医学信息文摘，2019（49）：151-152.
［6］赵娟，王继红.针灸治疗顽固性呃逆选穴规律研究［J］.辽宁中医药大学学报，2014（9）：154-156.
［7］姜曼，刘颖，邵明璐，等.针灸治疗呃逆取穴规律初探［J］.河南中医，2014，34（7）：1396-1398.
［8］林广清，龚晨，王叶芹.电针颈部夹脊穴配合隔姜灸治疗中风后呃逆疗效观察［J］.广西中医药大学学报，2019，22（3）：6-8.