中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识
（1）脏腑定位：与神经科疾病有关的便秘多为慢性传输性便秘，中医认为本病病位在大肠，但与脾、肾等相关。《杂病源流犀烛》曰：“大便秘结，肾病也。《经》曰：北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”肾主五液，脾主散精，肾在下而主气化，脾居中而司传输，使中气不足，脾胃生化乏源，推动无力，寒自内生。慢性传输性便秘主要是本虚标实，本虚与脾气亏虚、肾阳不足有关，标实乃大肠传导失职，寻其根源，包括三方面：大肠津液不足，肠道失润，粪便干燥；大肠气机郁滞，肠道壅塞不通；推动之力不足，大肠运行无力，老年人尤为明显。治疗重在温补脾肾、润肠通便。通过生白术、黄芪益气健脾运脾以助推大肠之力，肉苁蓉、何首乌、锁阳温肾润肠通便，槟榔、莱菔子、厚朴理气以运行肠道气机。诸药合用，针对便秘形成的病机，重在治本，佐以通便治标，全方补中有通，寓通于补，通不伤正，重在扶正固本，通便作用缓和，避免一味攻下而犯虚虚之戒，能明显改善脏腑功能。
（2）阴阳辨证：临床上治疗虚秘，脾虚重用生白术，血虚重用全当归，兼热甚伤阴加增液汤。肾虚又界分阴虚便秘和阳虚便秘。如PD肝肾不足，气血亏虚，肝郁气滞，肝气犯脾，脾胃升降失调，肠道传化异常而致便秘，而胃肠积热，耗伤津液致大便干结和气虚鼓动无权，大肠传导无力。笔者认为PD便秘有两型，早中期帕金森病便秘缘于阴虚耗津，晚期为阳虚便秘。
（3）三焦定位：中焦在脾，中焦失于健运，水谷精微输布失司，久则由脾及肾，表现为脾肾阳虚、开阖失司，导致便秘久治不愈。下焦在大肠？常为壅塞之虞，不宜一味通下。笔者在临床中医治疗中，中焦以运脾为主，下焦在通腑的同时，又以宣肺治上通下之法，加杏仁、桔梗、升麻、防风、白芥子、莱菔子等轻清升浮之品，宣肺提壶揭盖，以消除下焦壅塞便秘，所谓病在下取之上之意。
2.帕金森病便秘的分期辨证论治 PD可能起源于肠道，便秘是PD最常见首发症状之一。早中期PD便秘，阴虚耗伤津液致大肠传导失司，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪便不硬，虽有便意，但便而不畅，以增液汤加减增液行舟；晚期，表现为阳虚便秘，以济川煎加减温阳通便。全程加肉苁蓉治疗，是温阳还是脑保护，不得而知。我们分别运用中药、针灸、穴位敷贴治疗帕金森病便秘，并准备尝试粪菌移植，激活脑-肠-微生物群轴。
（1）增液承气汤加减治疗早中期PD阴虚便秘研究：晚近，笔者认识到早期PD便秘多阴虚便秘，与肛肠科合作，针对性地使用增液承气汤加减治疗PD便秘。2006年2月至2008年6月门诊66例帕金森病便秘患者，随机分为增液承气汤组（n＝36）和麻仁丸组（n＝30）。其中增液承气汤组男性19例，女性17例，年龄63～82，平均（68.59±4.75）岁；PD病程最短9个月，最长11年，平均（3.58±1.56）年；便秘最短6个月，最长6年，平均（3.78±1.67）年。对照组30例，男17例，女13例；年龄54～78岁，平均（66.28±5.36）岁；帕金森病史最短10个月，最长10年，平均（4.06±1.37）年；便秘最短7个月，最长5年，平均（3.43±1.12）年。纳入标准：符合原发性PD诊断标准，同时伴功能性便秘，且符合罗马Ⅲ诊断标准。以益气健脾、滋阴增液、润肠通便治疗方法，治疗组用增液承气汤加减为基础方：党参30 g，黄芪50 g，生地黄20 g，玄参15 g，麦冬20 g，大黄10 g，芒硝2 g（冲服），肉苁蓉10 g，枳实10 g，厚朴10 g，煎汤200 ml，每日1剂，分2次口服，服至大便通。对照组麻仁丸每日3次，每次6 g。两组均以4周为1个疗程，4周后观察疗效。经统计学检验，治疗组与对照组总有效率比较有显著性差异（P＜0.01）（表9-4-1）。
表9-4-1 两组患者总有效率比较
（2）针灸为主治疗中晚期帕金森病便秘患者临床疗效及药物依从性的影响：中晚期PD与中枢神经和肠神经变性均有关，而这种肠神经变性所致的结肠运输延迟与中枢和周围副交感神经核变性有关，已证实迷走神经核、中间外侧核、胃肠道的肌间神经丛和黏膜下丛存在此种变性。此阶段的PD便秘，笔者和沈利荣医师等观察到患者多舌淡、苔少、边有齿痕，渐有阳虚表现。选取天枢、归来、上巨虚、足三里皆为足阳明、手少阳经穴位，气海为任脉穴位，刺灸其既能增加元气，又能调摄、疏利下焦气机。通过对上述穴位的刺灸可调节机体胃肠功能，提高副交感神经兴奋性，使大肠蠕动增强，加速对粪便的推动作用，加之温灸借助温热之性刺激机体的穴位，温热属阳，能改善穴位局部血液循环和组织营养状态，有扶正助阳、温通经络、温阳散寒、益气补虚之用，可奏温补阳气、疏通肠道腑气、温润通便之效。这也是沈医师的上海市卫生和计划生育委员会青年基金项目（20154Y0182）。
1）对象：2016年1月至2018年4月间门诊及病房PD患者，符合Hoehn-Yahr分级2.5～5级中晚期PD便秘患者为研究对象，共纳入72例，根据随机数字表法随机分为对照组36例和试验组36例。纳入标准：①年龄40～85岁；②西医诊断为原发性帕金森病者、Hoehn-Yahr分级为2.5～5级；同时伴便秘，且符合罗马Ⅲ诊断标准，须诊断前6个月出现症状，最近3个月满足诊断标准。
2）治疗方法：两组患者均按西医开放性治疗，参照国际“帕金森病治疗指南”用药原则接受西医基础治疗，对照组采用口服麻仁软胶囊（天津市中央药业有限公司，批号：141222），每日2次，每次3粒口服。治疗组在口服麻仁软胶囊基础上，加用针灸疗法，针刺取穴：天枢、气海、归来、支沟、足三里、上巨虚，进针深度：天枢、气海、归来、足三里、上巨虚：3 cm，支沟：1.5 cm，上述穴位不锈钢毫针（直径0.30 mm，长40 mm）针刺得气后，留针30分钟，平补平泻手法，天枢、气海予分段艾炷温针灸（一段为一壮，每次一壮），隔日针灸1次。疗程：两组均以4周为1个疗程，4周后观察疗效。
3）结果：所有患者均完成临床观察，并未出现脱落和剔除病例。对照组和治疗组患者性别、年龄、病程以及PD临床分级等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表9-4-2。
表9-4-2 两组患者一般资料比较
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布里斯托大便性状评分比较：两组患者治疗后布里斯托大便性状评分治疗组明显低于对照组（P＜0.05），治疗组治疗后布里斯托大便性状评分显著低于治疗前（P＜0.05），详见表9-4-3。
表9-4-3 两组患者布里斯托大便性状评分比较（
±S）
注：组间治疗后比较：▲P＜0.05，组内治疗前后比较：△P＜0.05。
统一帕金森病评分量表第Ⅲ部分（UPDRS评分Ⅲ）比较：治疗组患者治疗后UPDRS评分Ⅲ较治疗前呈现下降趋势，对照组患者治疗后UPDRS评分Ⅲ较治疗前呈现不明显上升趋势，详见表9-4-4。
表9-4-4 统一帕金森病评分量表第Ⅲ部分（UPDRS评分Ⅲ）比较（
±s）
总有效率比较：治疗组患者总有效率明显高于对照组（P＜0.05），详见表9-4-5。
表9-4-5 两组患者治疗前后症状改善率比较例（%）
注：组间比较：▲P＜0.05。
3.中医外治——穴位敷贴治疗帕金森病便秘 神阙穴位居脐正中，为任脉上阳穴，当元神之门户，故有回阳救逆之功。我们采用随机对照法，对30例PD便秘患者进行穴位敷贴（玄明粉外敷神阙、关元、气海、天枢穴），并与30例单纯药物干预者对照。运用便秘评分表、布里斯托大便分类法观察PD便秘患者便秘改善情况。结果试验组在改善PD便秘患者的总体疗效及排便症状积分方面优于对照组（P＜0.01），中药穴位敷贴法可有效改善PD便秘患者的症状和布里斯托大便性状积分。这是定位治疗吗？
4.西医学诊疗 便秘的治疗包括药物治疗、心理治疗、生物反馈治疗、外科手术治疗及中医药治疗等。骶神经刺激使左横结肠，降结肠和直肠肛管的神经纤维被刺激，导致直肠收缩，缩短了排便时间，改善乙状结肠蠕动，减少便秘的发生，导致盆底及括约肌力量增强，纠正盆底的不恰当松弛，设想对便秘患者骶神经孔植入电刺激器治疗。短期经皮刺激及永久植入电极刺激治疗有效缩短结肠通过时间，通过胆碱能通路传导，胃肠壁内乙酰胆碱酯酶产物增多，胃肠壁内胆碱能兴奋性升高，作用平滑肌促进肠蠕动，加快粪便的推进速度，建立良好排便反射，使支配结肠的大脑神经系统活动恢复。不同类型便秘采用不同治疗方法，纤维素复合物的应用非常重要，但对于肠蠕动不良者只能加重症状，大便润滑剂更合适，如益气养血温阳方主要由白术、黄芪、当归、肉苁蓉等组成，能显著增加结肠S物质的表达，增强平滑肌收缩，促进胃肠运动，改善便秘症状。
肠道菌群通过包括肠神经系统、迷走神经在内的多种途径与自主神经和中枢神经系统相互作用。粪菌移植通过胃镜、鼻-空肠管、肠镜、造瘘口、灌肠等，将从健康者粪便中提取的粪菌制成胶囊导入患者肠道中，从而改善受菌者的肠道菌群。近年来，粪菌移植被提及治疗PD，还可减轻PD运动症状，改善生活质量。脾胃肠道与PD关系的揭示，是否能启示中医的靶点治疗，脾是首要考虑的脏腑。