相关疾病的便秘
1.老年习惯性便秘 老年便秘患者多由肾阳亏虚、大肠失煦、温运无力所致。脾肾阳虚，则肠失温润，传导失司，以致糟粕内停。临床常表现为大便困难，或干结不畅，或虚坐努责伴见畏寒怕冷，四肢欠温，腹胀冷痛，舌淡、苔白，脉沉迟。2007年8月至2009年8月，我们自拟健脾温肾润肠汤治疗76例老年习惯性便秘取得满意疗效。男41例，女35例，年龄61～86岁，平均年龄74岁，病程7个月至9年，平均3.8年。经电子肠镜检查除外肠道器质性疾病，排除药物因素所致便秘和严重心血管系统、呼吸系统或内分泌疾病者，治疗前2周未用任何泻药或胃肠促动力药。诊断标准采用罗马Ⅲ慢性便秘诊断标准。中医辨证参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》便秘证候分类标准：属脾肾阳虚型者：大便秘结，面色萎黄无华，时作眩晕，心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢冷，舌质淡，苔白润，脉沉迟。自拟健脾温肾润肠汤，药物组成：生白术40 g，黄芪20 g，肉苁蓉15 g，何首乌15 g，锁阳15 g，槟榔10 g，莱菔子10 g，厚朴10 g，饭后服用，每日2次。早晚各1次，2周为1个疗程。治疗期间均停用其他通便药物，治疗2～4个疗程后观察疗效，临床治愈40例，显效21例，好转9例，无效6例，总有效率92%。
2.帕金森病便秘 PD患者食道上段到直肠间的副交感神经核及神经（包括迷走神经与肠肌层神经丛）中发现路易小体（Lewy body），同时这些部位也有多巴胺神经元变性或消失。PD肛门括约肌肌电图有神经原性改变，同时有病理性的结肠传输时间延长，在胃或肠腔中多巴可以被活化为多巴胺，经羟基化形成去甲肾上腺素，去甲肾上腺素能降低肠的运动。研究表明便秘患者多巴胺受体明显增多，同时治疗如抗胆碱能药延长结肠的传输时间。便秘实际是PD的胃肠道功能障碍导致肠蠕动频率下降与排便困难，肠道神经系统中存在α-突触核蛋白病变，PD可能源于肠道神经系统，而后通过迷走神经蔓延至中枢神经系统。尚不清楚其是源于肠道神经系统障碍还是中枢神经系统障碍抑或共同机制。
20世纪90年代笔者开始关注PD便秘，并渐渐认识到便秘症状之于PD的重要性。十几年前认识到PD便秘是传输型便秘，后来又发现各期PD排便障碍不尽相同。PD多为本虚标实之证，肝肾阴虚、气血两亏为本，风、火、痰、瘀为标。肝肾不足，气血亏虚，肝郁气滞，肝气犯脾，脾胃升降失调，肠道传化异常而致便秘。其中胃肠积热，耗伤津液致大便干结和气虚鼓动无权，大肠传导无力致PD便秘是主要症结。PD是大肠传导失司，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出困难；或粪便不硬，虽有便意，但便而不畅为特征。治疗上根据病因和临床表现虚实兼治，法当益气健脾、滋阴增液、润肠通便。增液承气汤加减方重用黄芪、党参补益脾肺之气，增强大肠传导，炙黄芪补气健脾，《医学衷中参西录》谓“黄芪主大风者，以其与发表药同用能祛外风，与养阴清热药同用更能熄内风也”。方中大黄、芒硝泻热通便、软坚润燥；玄参、生地黄、麦冬滋阴增液；枳实顺气除痞，厚朴行滞泄满；阴虚日久及阳，肉苁蓉温补肾阳，润燥滑肠。诸药合用达润肠通便之功。增液承气汤加减方为阴虚，肠腹津液不足，无水行舟更兼气虚鼓动无权而设，既益气养阴，又荡涤积热，软坚散结。依其证之不同加减化裁。以扶正固本为主，补中有通，通不伤正，通下作用缓和，兼具调节胃肠道功能，适当体育活动，注意饮食调节等，巩固远期疗效。抗胆碱药如苯海索也可使胃肠道蠕动减弱，肠液分泌减少，易发生便秘，此属外邪侵袭肠胃，热毒内结，津液耗伤，导致肠道失调，大便干结，亦可用增液承气汤调理肠胃功能，消除便秘，疗效显著，无不良反应。
早中期帕金森病便秘，阴虚耗伤津液致大肠传导失司，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪便不硬，虽有便意，但便而不畅，以增液汤加减增液行舟；晚期多为阳虚便秘，济川煎加减温阳通便。而肉苁蓉的全程治疗，是温阳还是脑保护？PD可能起源于肠道，便秘是PD首发症状之一，小鼠实验发现PD起源于肠道细胞并经身体神经元上行传递到大脑的证据，PD患者控制肠道的中枢神经系统部位，积聚了大脑细胞中错误折叠的α突触核蛋白，可沿迷走神经从小鼠肠道传输到其大脑。切断传输路径或是预防PD的关键，这是早期干预的目标？粪菌移植是否具有定向治疗之功？这是肺与大肠相表里的暗道吗？脑肠如何沟通，大脑淋巴系统-免疫系统屏障又是如何透过？这些都是中西医结合诊疗面对的挑战和机遇。
帕金森病伴便秘案：张某，女，63岁，2006年4月28日初诊。右手颤抖、行迟，大便干结2年。2年前右手颤抖、不能持物，右下肢不能行走，头昏，大便秘结，一周一行，腹胀不欲饮食。头颅CT及肠镜检查未见异常，长期口服果导片无效。现右手震颤，表情呆滞，行走及翻身困难，纳呆，大便1周未行。检查右侧肢体齿轮样肌张力增高，肌力Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ级，左侧肢体肌力、肌张力正常，双侧病理征（－）。舌质红，苔黄腻，脉细弦。中医诊断：颤证，便秘；西医诊断：帕金森病，便秘；辨证：热结里实，气阴不足；治法：泻热通便，滋阴益气。处方：党参30 g，黄芪50 g，生地黄20 g，玄参15 g，麦冬20 g，大黄10 g，芒硝2 g（冲服），肉苁蓉10 g，枳实10 g，厚朴10 g，姜汁2匙（冲服），生甘草6 g，同时口服多巴丝肼、苯海索。二诊：服1剂后大便通，上方去大黄、芒硝，加珍珠母30 g，红花10 g，葛根15 g。随诊：随症加减半年。大便恢复正常，右侧肢体颤抖好转，能自行翻身及下床行走。
3.卒中便秘 急性期和恢复期便秘不一样，且并非完全归咎于中枢神经系统直接累及，更多为结肠功能失调导致。急性卒中患者便秘更常见，与年龄、药物、脱水、卧床和饮食有关。卒中便秘与定位似无多大关联。
4.抑郁状态 20世纪90年代，笔者在临床上发现，抑郁状态者多伴有便秘，如果未能解决通便问题，就明显影响抗抑郁的疗效。晚近，Valles-Colomer等发现抑郁症患者肠道微生物组中缺少粪球菌属Coprococcu和小杆菌属Dialister两种微生物，且其发现56种能够对肠道微生物产生或分解影响神经系统功能的可疑生化代谢物。而中医药“脑肠同调”法可通过对调节胃肠微生态、改善胃肠动力、降低内脏高敏感，以缓解焦虑抑郁状态。
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