相关疾病的晕厥
1.直立性低血压（OH）OH又称直立不耐受综合征，直立性低血压定义：平卧休息至少15分钟后测得卧位血压，由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60°后的3分钟内测量立位血压，若收缩压下降≥20 mm Hg或舒张压下降≥10 mm Hg。自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时，在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低。与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时，交感神经反射通路传出活动慢性受损，而出现自主神经系统对血管张力、心率和心肌收缩力的调节功能异常导致晕厥。原发性自主性功能障碍综合征如单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、夏-德综合征、路易体痴呆、PD伴自主性功能障碍；继发性自主性功能障碍综合征如糖尿病神经病变、脊髓损伤、自身免疫性自主神经病变、副肿瘤性自主神经病变、乙醇依赖、淀粉样变性和慢性肾脏病。
2.帕金森病直立性低血压（PD-nOH）的定位诊疗 PD患者自主神经系统调节区包括下丘脑、岛叶、交感神经系统（胸髓中外侧核和交感神经节）、副交感神经系统（脊髓腰骶部、迷走神经副交感神经核）、肾上腺髓质、支配心脏、肠和盆腔神经丛的神经节，都可出现相应神经病理改变如神经元缺失、路易小体形成，这些病理改变使心血管反射对血压调节出现异常，心脏交感神经代偿作用减弱。许多PD患者体位改变时，血压不能得到及时调节而出现OH。OH作为PD患者自主神经障碍的重要表现，增加PD患者摔倒风险，也是病死率增加的独立危险因素。PD易致自主神经功能紊乱，更容易发生OH。PD患者中OH发病率14%～47%，有报道PD-nOH总体发病率58.2%。OH可有许多不同临床症状，也可无症状，典型表现有头晕、眩晕、晕厥，同时伴疲劳、认知功能障碍、视物模糊、听力下降、头痛、腰背部和胸痛等症状。
PD-nOH可采取物理手段如穿紧身衣、弹力袜及腹带来防止血液回流减少；适当高盐饮食及多饮水增加血容量；米多君兴奋交感神经，能有效改善PD-nOH患者低血压症状，但米多君是α肾上腺素能激动剂，易致心律不齐，有严重心血管病、高血压等不宜服用，PD常见于中老年患者，多伴高血压及心律失常，故其有局限性。与米多君一样有效的氟氢可的松，引起的卧位高血压不良反应也不容忽视。此时中医药治疗却能扬长避短，既可用于类似有禁忌证患者，又能发挥双向调节血压的临床效应。傅能等自拟加味补中益气汤加减，麦冬15 g，五味子5 g，制附子5 g，黄精15 g，黄芪30 g，炒白术15 g，陈皮10 g，当归15 g，党参15 g，柴胡6 g，升麻6 g，炙甘草10 g，治疗30例特发性直立性低血压，4周后卧、立位收缩压、舒张压均较治疗前升高（P＜0.01）。
《灵枢·海论》曰：“脑为髓海，髓海有余，则清劲多力，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”PD-nOH临床表现之为手足不温，笔者认为属阳虚证，阳虚阴盛，故手足厥冷。低血压导致各个脏器血流灌注不足，中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可致乏力、眩晕等，严重者晕厥。《素问·厥论》云“阳气衰于下，则为寒厥”，提示PD-nOH阳气衰少而至晕厥，针对其病因病机，采取益气温阳补肾治疗，使气虚得以健旺，肾髓得以充精，阳气得以升腾，如此清阳得升而神旺，脑髓得充而眩晕渐愈，方药为黄芪30 g，生晒参30 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，淫羊藿30 g，附子6 g，山茱萸10 g，黄精15 g，葛根15 g，玉竹15 g。本方以黄芪、生晒参甘温益气；附子、淫羊藿补火助阳；桂枝温经散寒，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经；山茱萸、黄精滋肾填精；葛根、玉竹滋阴并兼制。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，脑得荣养，四肢得以温养。方中用大量益气温阳升提之药，为防止其升提太过，加用僵蚕、赤芍以潜镇下气，甘草调和诸药。方中人参中含人参皂苷可使心肌收缩力增强，有类似强心苷作用，可升高血压；附子中含有去甲乌头碱是β受体激动剂，能明显加大心肌细胞搏动频率和幅度，增加心肌收缩力，增加心输出量，升高血压。桂枝所含挥发油中有桂皮醛，能增强心肌收缩力，增加心搏出量，改善血循环，使毛细血管灌输量增加，使血压升高。
PD-nOH既发生于PD后期，也可出现于PD病程早期。站立时头晕，短暂或轻微，亦可晕厥，存在跌倒危险。反复跌倒，伴或不伴意识丧失的头晕可能为表现之一。定位于丘脑还是迷走神经背核，与病程是否有关？笔者从20年前开始研究PD-nOH，初用益气养阴之生脉饮等无效，后注意到大部分在中晚期患者中出现，临床呈现阳虚之象，选用温性药物如附子3～10 g，但当下的附子力薄，长期使用易蓄积中毒，可加干姜和炙甘草佐入，红参与生晒参的选择也需辨证，生麻黄在血压下降较快时是治标选择。其实PDnOH一般以阳虚为多，也有阴虚，何况PD中期以前，主旋律还是以阴虚为主，早期合并原发性直立性低血压者，一部分可能就是MSA，这是整体与局部症候的关系，不能完全由舌苔、脉象等整体症候来代入辨证，需要花力气仔细梳理。潘卫东在上海中西医结合学会神经内分泌分会范围组织讨论，拟PD-nOH立方：红参（或生晒参）、熟附片、肉桂、仙茅、肉苁蓉、生地黄、怀牛膝等，疗效初显。
3.夏-德综合征（SDS）夏-德综合征，即原发性直立性低血压原发于中枢神经或周围自主神经系统的功能失调，直立体位时眩晕、晕厥、视力模糊、全身无力等。卧位血压正常，站立收缩压及舒张压下降20～40 mm Hg。继发于脑炎及交感神经干切除或损伤后、肾上腺皮质功能减退、糖尿病、卟啉症等。我们通过观察温阳补肾法对夏-德综合征患者血压的影响，发现益气温阳法能有效改善SDS各项临床症状和实验室指标，减少因头晕、晕厥导致跌倒事件发生，改善SDS患者生活质量。10例SDS患者随机分成治疗组和对照组，每组5例，治疗组采用中医温阳补肾法配合西药治疗，对照组采用单纯西药治疗。1个月后，治疗组卧位及立位收缩压和舒张压较对照组明显好转。
4.血管迷走性晕厥 一直以为厥证乃危急之候，当及时救治为要。醒神回厥，界分虚实，实证开窍化痰、辟秽醒神，以辛香走窜之品通关开窍，佐如冰片麝香等；虚证益气回阳、救逆醒神，不可宜辛香开窍之味。但大部分血管迷走性晕厥预后良好，临床研究重心应该在非发作期，并探究其疾病背景和根源。
5.反射性晕厥 事实上相当一部分反射性晕厥也不需要药物治疗。非药物治疗包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。避免诱因如闷热、拥挤环境，反射性晕厥如咳嗽性晕厥者抑制咳嗽，坐位排便；直立性低血压增加水和食盐量，穿弹力紧身袜。一部分反射性晕厥是脑部变性和卒中的症状和病情加剧信号，需要针对原发病诊疗，但疗效多不佳。
（1）咳嗽性晕厥：宋某忠，男，70岁，2022年8月2日首诊，咳嗽后晕厥一月，咳嗽后必发，后不咳嗽也有发作。神经系统检查未见明显体征，MRI示脑干区、双侧额叶、顶叶、枕叶、放射冠区、基底节区多发性斑点状异常信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，FLAR呈高信号。症见头晕神倦乏力，咳或不咳后厥倒在地，苔白质淡，舌下迂曲分叉，脉细弦，气虚下陷，气滞血瘀，拟益气祛瘀，温阳升清，升陷汤（生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）合通窍活血汤加减（赤芍、川芎、桃仁、大枣、红花、冰片），佐入桂枝温阳升清，2周后复诊，即已停止发作，三月后停药病止。
（2）排尿性晕厥：研究认为MSA中医证候以肝脾肾亏虚为主，痰浊常见。研究23例MSA伴尿频急，以肝肾不足、痰瘀阻络为主要病机，地黄饮子可有效改善部分临床症状，总有效率86.96%。也有伴正常压力脑积水者，如病案2。
病案1：周某，男，62岁，2016年1月14日诊。步态不稳伴尿频尿急1年余，言语含糊，步态不稳，无震颤，肢体拘急，且有排尿后晕厥在地。神经系统检查：神清，排尿后晕厥，一过性意识丧失，四肢肌张力增高，肌力5-5-5-5，腱反射（＋）对称，双侧巴宾斯基征（－），血压卧位133／83 mm Hg，站位95／61 mm Hg。诊断：多系统萎缩，SDS，排尿后晕厥。症见尿频，腰膝酸软，倦怠乏力，苔白腻，脉弦细，辨证肝肾不足，痰瘀互阻，以地黄饮子合金匮肾气丸加减，针刺顶中线、额旁3线，包含旁中央小叶投影区，支配管理尿便功能，排尿后晕厥有好转，但其他症候无明显改善。
病案2：张某，女，66岁，2016年8月22日门诊，排尿后昏不知人倒地一年，步态不稳，易跌跤，健忘。神经系统检查：神清，近记忆力减退，四肢肌张力增高，肌力5-5-5-5，腱反射＋对称，双侧巴宾斯基征（－）。B超双肾（－），头颅CT：脑积水。诊断：正常压力脑积水，排尿后晕厥。症见尿频尿急，畏寒，腰膝酸软，倦怠乏力，苔白腻边齿痕，脉弦细，辨证肝肾不足，痰瘀互阻，渐见阳虚之象。甘露醇250 ml＋0.9%氯化钠＋地塞米松10 mg常速滴注10日，地黄饮子合金匮肾气丸加减，针刺顶中线、额中线和额旁2、3线，包含旁中央小叶投影区，行走和排尿后晕厥均有好转。
（3）排便性晕厥：排便性晕厥主要是排便中、排便刚结束，腹部绞痛或有便意但未排便时自主神经功能紊乱引起心率、血压骤降，导致脑灌注不足出现短暂意识丧失。病案：马某，女，72岁，一年来反复发作TIA和脑梗死，治疗好转，2019年10月7日因反应迟钝1年余加重2日入院，且同时出现排便后晕厥，排尿无晕厥。患者反应迟钝，胃纳一般，二便调，夜寐安，舌质淡，苔薄白，脉沉细。四诊合参，当属中风-气虚血瘀证，正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，上扰清窍，故见反应迟钝。舌脉均为佐证，病位在脑，本虚标实。颅脑常规MRI平扫＋DWI＋MRA两侧额顶叶、丘脑、基底节区及放射冠区腔隙性脑梗死及缺血灶，脑白质变性，脑萎缩，左侧大脑中动脉未见显示；MMSE19分（初中文化），诊断皮质前型分水岭脑梗死，血管性认知功能障碍，排便性晕厥，乃大脑前动脉与大脑中动脉皮层支之间的分水岭区，位于额顶叶。基础治疗银杏二萜内酯葡胺针和奥扎格雷钠针静脉滴注；取穴百会、四神聪，承浆、上廉泉、肩髃、臂臑、曲泽、尺泽、手三里、内关、悬钟、太溪、照海，头皮针额中线、顶中线、双侧额旁1线，留针60分钟，治以通经活络；中医益气健脾、升阳举陷、活血化瘀：砂仁3 g，柴胡6 g，当归15 g，人参30 g，黄芪30 g，蜜麸炒白术30 g，生蒲黄（包煎）30 g，甘草9 g，制厚朴9 g，白茯苓30 g，石菖蒲6 g，川芎9 g，升麻9 g，桂枝10 g，附子10 g，干姜6 g，葛根6 g，冰片0.1 g。10月25日无晕厥发生出院。此后门诊间断以中药益气活血为主治疗，晕厥未发，智能锐减。2021年9月23日反应迟钝伴头晕3年加重1周入院，反应迟钝，记忆力、计算力、定向力下降，MMSE仅9分，诊断为分水岭脑梗死，血管性痴呆，治疗无效，10月4日出院。
包括排尿性晕厥的情境性晕厥均可有明显直立性低血压，由于排便排尿晕厥引起的长期低灌注，如上例导致动脉端边界区梗死，即分水岭脑梗死，进而导致认知功能障碍直至痴呆。中医认为属于厥证范畴，病机主要为气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接，治疗主要采取补气、益气养阴、温补肾阳、健脾升清、疏肝解郁、活血化瘀和开窍等法，尤其益气活血有效，气为血之帅，气行则血行，补充分水岭脑梗死患者血容量，升高血压，改善由于体循环低血压和低血容量而引起的脑分水岭区血流灌注不足，有效缓解症状。王新志在治疗晕厥时多从中焦足太阴经和下焦足少阴经入手，考虑到中焦足太阴脾胃亏虚则中气虚，不能升清，清窍失养，同时中气健运无权，水湿内停上犯清窍，故晕厥；下焦足少阴肾经不足，肾主骨生髓，髓海不充，头失所养，晕厥时起，以补中升清降浊为主，佐以健脾益肾，先天后天并治，选方补中益气汤合泽泻汤加味，疗效显著，可谓殊途同归。
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