三、神经定位

三、神经定位

以上定向诊断中晕厥的成因复杂，不同原因导致者预后差异很大。仔细采集病史、查体包括卧位和立位生命体征，方能裨益于诊断。排除心源性和其他晕厥后，才有底气确定是否神经源性晕厥，此刻，晕厥的神经定位方能展开。血管迷走性晕厥很难定位，即便直立性晕厥也很难定位于丘脑还是延髓迷走神经背核，故无法如头痛眩晕等建立一个完整的定位体系。当今晕厥分类基本由心血管医生主导，很难进行神经定位，哪怕是神经介导的反射性晕厥，也包括VVS、情境性晕厥、颈动脉窦综合征和不典型反射性晕厥。

1.血管迷走性晕厥　定位于迷走神经吗？迷走神经兴奋性增高导致动脉血压降低、心率减慢和脑部低灌注。年轻体弱女性多见，多有明显诱因，短时间前驱症状，常发生于直立位或坐位，晕厥时血压下降、心率减慢，恢复较快。

2.自主神经　表现为直立性晕厥。直立性低血压（OH）；体位性心动过速综合征（POTS），站立时头晕、心悸、运动不能耐受等。

3.颅神经

（1）前庭神经：Tumarkin耳石危象：无预兆和刺激因素下突然跌倒，不伴眩晕；前庭性晕厥；梅尼埃病可伴发。

（2）三叉神经痛：重者诱发三叉-心脏反射，继之心动过缓，诱发心源性脑缺血综合征（Adams-Stokes综合征）发作。

（3）舌咽神经：吞咽性晕厥：吞咽时沿舌咽神经运动支下行的冲动，在颈静脉孔处通过异常传导，经感觉纤维返回脑干，入孤束核并扩散到迷走神经背核。可见咽喉、舌根、食管和纵隔疾病，及严重房室传导阻滞、窦性心动过缓和病态窦房结综合征，与体位无关，吞咽硬冷酸咸辣和碳酸饮料等诱发。(https://www.daowen.com)

4.颅底　病案：顾某，女，64岁，2022年1月10日就诊，反复晕厥14年，无其他症状和体征，手术证实左枕骨大孔脑膜瘤。

5.脑干　延髓迷走神经背核：神经源性直立性低血压（nOH）最常见，还可见夜间高血压、卧位高血压、非杓型血压及餐后低血压。

6.丘脑　后循环卒中：孤立意识水平下降可由双侧丘脑或脑干缺血引起，实为晕厥前状态。

7.大脑　多见于卒中（缺血性和出血性）及夹层额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血；锁骨下盗血：晕厥在椎-基底动脉闭塞时发生，伴单侧手臂感觉异常；主动脉夹层；基底动脉型偏头痛发作：女性与月经期相关，起源于脑干或双侧枕叶的先兆症状，先兆期可晕厥。

（1）心电生理：心电图／动态心电图对于怀疑心律失常所致晕厥有用；心电图正常、心脏结构和功能正常者，不推荐心脏电生理检查，50%晕厥心电图异常，但不能确定晕厥原因，敏感性高，特异性极低。运动负荷试验；直立倾斜测试：可诱发血管迷走性晕厥；经食管心房调搏。

（2）脑电图：排除癫痫，动态脑电图增加检出率。

（3）影像学：CT冠脉造影很少单独用于晕厥病因诊断，CT／MRI有鉴别诊断价值。导管检查；超声心动图：排除劳力诱发晕厥，排除缺血性心脏病或儿茶酚胺诱导心律失常，排除结构性心脏病、瓣膜病、黏液瘤、淀粉样变、肺动脉高压或冠状动脉畸形。