中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 中医之“拘急”＝痉挛吗？緛戾指筋肉拘急短缩，肢体屈曲扭转，《素问·六元正纪大论》曰：“厥阴所至为緛戾。”拘急又称拘挛，类于《素问·示从容论》筋挛，《素问·逆调论》之挛节，《伤寒论》之“四肢拘急”，指手足拘紧挛急，屈伸不利，不能伸直，系筋脉病症。多因失血过多，内热伤阴，大汗耗津，或因痿、痹、中风后期引起，血液枯燥，筋失所养临床可分寒湿袭筋、湿热伤筋、营血亏损、热盛阴亏、亡阳液脱、肝肾亏损等证辨治。拘挛多属于肝，以肝主筋，血不养筋，筋膜干则收缩拘挛。但心主血脉，肾主精，精血同源，故本症亦与心血不足、肾精亏损有关。
瘛病也不全部等同痉挛。《圣济总录·卷四三》：“瘛病，论曰：《内经》谓病蛊弗治，肾传之心病，筋脉相引而急，病名曰瘛。夫精属肾，筋属肝，脉属心，精盛则滋育诸筋，荣灌诸脉，故筋脉柔和。今风客于肾，病蛊出白，则精已亏矣。经所谓风客淫气，精乃亡，邪伤肝者如此，其证筋脉燥急相引而瘛是也。治瘛病筋脉相引而急，建中汤方。”瘛坚为牵引拘急而坚劲，《灵枢·周痹》云：“其瘛坚，转引而行之。”瘛疭亦作瘈疭，又称抽搐、搐搦、抽风等，指手足伸缩交替，抽动不已。《伤寒明理论》曰：“瘈者筋脉急也，疭者筋脉缓也。急者则引而缩，缓者则纵而伸。或缩或伸，动而不止者，名曰瘈疭。”多由热盛伤阴，风火相煽，痰火壅滞，或因风痰，痰热所致，亦有热伤元气、脾胃虚弱、肝脏虚寒、失血后气血耗伤，筋脉失养而瘛疭，以外感热病、癫痫、破伤风等多见。
2.中医诊疗思维评述
（1）整体观：诊疗痉挛需要整体思考，不能割裂各个部位。牵一发而动全身，一个部位的变化，可能导致整体的肌张力异常。不同病因均会导致痉挛，如《素问·刺禁论》“刺脊间中髓，为伛”即可能是脊髓外伤导致的肢体拘挛。如同巴氯芬之于替扎尼定、乙哌立松，脑部的肌张力反馈可以跨越指挥到终板，作用于整个肌痉挛通路，这是同病相连吗？还是类证同治？
（2）辨证观：季节气候、昼夜晨昏、四方地域都会对人体产生不同的影响，人与环境是一个整体，《灵枢·岁露论》曰“人与天地相参也，与日月相应也”，痉挛也同理。文献中痉挛型脑瘫多认为属肝强脾弱证，肝藏血，主筋，肝司运动功能，通过肝藏血以濡养筋与筋膜，肝阴血耗损太过，肝阳升腾无制，阳化为风；脾气虚弱，脾土虚不能抑制肝木，导致肝气相对亢盛，脾土虚而致气血生化匮乏，致筋脉挛急，肢体强硬失用。但将中风后肌张力增高也责之于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”“诸痉项强，皆属于风”，临床镇肝熄风疗效并不满意。众所皆知，缺血性卒中早期、亚急性到后遗症时期，锥体束一直存在华勒变性。虚实夹杂是病理意义上痉挛的主要证候，痉挛貌似为实，实际上锥体束被损害后即华勒变性，锥体束失去营养来源，远端神经元和髓鞘发生变性，微观为虚，笔者在临床以补肾养肝为主，疗效胜于镇肝熄风。
（3）分级阶梯治疗：基于神经定位和微观辨证，肌痉挛论治需要根据不同神经定位，采取不同对策。肌痉挛有轻重缓急，如若固守一方，岂非刻舟求剑？梯级治疗是按照疾病的轻重缓急及难易程度分级，在神经内科，核心仍旧是定位诊断，比如痉挛的定位分级治疗。临证组方，以变应变，从经方配伍用药中寻找、发掘与提炼组方用药治则与治法，若言必方，无异于画虎类犬。从肌痉挛开始，无论是神经病理性疼痛和眩晕，还是失眠，抑郁焦虑躯体化障碍，笔者都设立了一套中西医结合的提倡梯级治疗分级治疗常规。
3.针刺治疗肌痉挛评述 《针灸资生经》曰：“手指挛，养老主手不得上下，阴交主手足拘挛，太陵主手挛不伸……腕骨、中渚主五指掣、不可屈伸。”有阳经刺法、阴经刺法和阴阳平衡刺法，泻阴补阳即阴侧（拘急侧）穴位捻转泻法，阳侧（弛缓侧）穴位捻转补法，补虚泻实，使气血调畅，阴平阳秘，从而缓解筋脉挛急。针灸有助于改善肢体运动功能，多半有赖于降低痉挛严重程度，涉及中风、脑损伤、脊髓损伤、脑瘫和MS等，通过缓解痉挛改善运动功能。但针灸治疗痉挛缺乏循证医学依据，也有人认为没有足够证据表明针灸包括电针可减轻其他中枢神经系统疾病的痉挛。
（1）针刺手法的分层定位选择。
1）恢刺：《灵枢·官针》曰：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”即先在受损肌腱处直刺进针，也可斜刺进针，活动肌肉关节的同时捻转提插针体，使筋肉拘急松弛。主用于脊髓以下筋痹，肌腱拘紧、活动受限、疼痛等。
2）关刺：《灵枢·官针》曰：“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺。”毫针直刺进针，刺入肌肉附着于关节处压痛点，即肌肉起点或者止点，以疼痛者为主。治疗筋痹，关节酸痛、关节屈伸不利等。与恢刺一样均在筋附近，不适合定位脊髓以上者。
（2）经筋刺法：由石学敏所创，非单一“燔针劫刺”，见《素问·调经论》“病在筋，调之筋”，疏利经筋，可通经络、利关节，疏解局部痉挛。
（3）巨刺法：对侧选取经穴治疗，似乎顺应中枢神经系统锥体束和脊髓丘脑束交叉的解剖概念，以纠正经气失衡，达到阴平阳秘。
（4）夹脊丛刺、背俞穴刺法：夹脊穴为经外奇穴之一，背俞穴为脏腑之气输注于背部穴位，针刺夹脊穴、背俞穴可调节脏腑阴阳之平衡，缓解痉挛状态。适合定位脊髓和脊神经根者。
（5）头皮针：适合定位脑干以上者。
（6）灸法：选穴包括期门、大包、神阙、足三里等。常用艾条温和灸，可改善僵直症状。对阳气虚损、痰瘀内阻者可温和灸神阙、足三里。(https://www.daowen.com)
4.肌痉挛分级定位诊疗
（1）神经定位：痉挛大致在几个层面：肌肉，神经前根，脊髓皮质延髓束，脑干，丘脑，额叶。
1）肌肉和周围神经：复方氯唑沙宗、乙哌立松或替扎尼定，主要用于外周肌肉疾病引起的肌张力高，除肌肉松弛剂还可抗炎和缓解疼痛。丹曲林直接作用于骨骼肌的肌浆网，通过抑制肌浆网释放钙离子减弱肌肉收缩。替扎尼丁对肌肉骨骼疾病尤其急性背部或颈部疼痛者有效。
2）脊髓：巴氯芬作用于脊髓部位肌肉，抑制单突触和突触兴奋传递，并刺激γ-氨基丁酸β受体而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸、天门冬氨的释放，从而降低兴奋性，抑制神经细胞冲动发放，有效解除痉挛，但对正常NMJ处传递无影响。巴氯芬、替扎尼丁和乙哌立松联合治疗脊髓损伤后中重度痉挛有效。
3）脑干以上：巴氯芬用于各种上运动神经元损害导致的肢体僵硬、肌张力增高等，如脑梗死、脑出血、脑外伤等。多巴丝肼主要用于PD运动障碍导致的肌强直，改善齿轮样和铅管样肌张力增高。巴氯芬、替扎尼丁和丹曲林对MS患者痉挛有效。替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松治疗卒中后肢体痉挛，降低肌张力、缓解痉挛的作用无差异。此外，抗癫痫药物丙戊酸钠、奥卡西平、卡马西平、托吡酯、左乙拉西坦、加巴喷丁等可改善肌痉挛和疼痛，但对于使用氯硝西泮治疗，笔者持保留态度。
（2）肌痉挛梯级治疗：首先改变强迫体位，改善在床或椅上体位摆放→肢体固定在休息位或功能位→治疗性的主动性训练与理疗针刺等同等重要，包括矫形器→肌松剂→肉毒毒素注射治疗→鞘内注射巴氯芬→选择性脊神经后根切断术等手术治疗→肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术→周围神经切除手术→脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性手术。痉挛的外科处理也主要针对四个不同水平的解剖位置：大脑、脊髓、周围神经和肌肉。
（3）肉毒毒素的定位治疗：从徒手盲打到神经定位，进而EMG和超声定位注射，也是照见笔者职业中肌痉挛诊疗历程的缩影。EMG、电刺激和超声定位可精确定位靶肌肉，虽然EMG在肌肉定位上准确性优于盲打，但医生选择靶点肌肉的经验还是非常重要，首先是以神经定位来预判功能，其次辨认痉挛模式，充分理解受累肌肉功能和活动能增加肌肉选择的准确性。内镜和膀胱镜下定位注射用于贲门失弛缓症、痉挛性构音障碍和神经源性膀胱等。
1）临床解剖定位：确定骨性标志物，通过被动牵张靶肌肉触诊来确定靶肌肉的肌腹。一旦注射针进入靶肌肉之后，可重复被动活动，感到肌肉对针头的牵扯，或在受累关节／肢体被动活动时看到针头活动。笔者一般使用皮试针注射，适于表浅大肌肉，但不适于深部小肌肉定位。在BTX配置和注射肌肉选择时，对稀释和剂量选择的不同、每块肌肉注射靶点和数量的不同、总治疗剂量选择不同。
2）EMG定位：更精确定位痉挛肌肉。EMG针电极进入痉挛肌肉，听到不自主运动单位动作电位声音，初始为较低沉声音，之后随针电极越来越靠近运动终板，声音越来越尖锐，同时还能在屏幕上看到运动单位动作电位（MUAPs）。空心绝缘的单极针电极固然更佳，2006年前后，笔者曾经用同心圆针电极附近检测确定靶肌肉后，选择合适剂量，在靶点用1 ml注射器多点分层多方向弥散注射。
3）电刺激定位：特定肌肉的收缩能帮助确定针电极位于靶肌肉内，低强度电刺激时也观察到肌肉收缩，帮助确定靶点。
4）超声定位：实时观察针尖在靶肌肉内状态，避免穿破特定血管和神经，对深部肌肉和萎缩明显肌肉识别更精确，更精确地定位靶肌肉。
5）中风后肌痉挛：笔者从2002年末开展BTX-A治疗脑卒中后肌痉挛，2～3日内见效，部分1周，疗效持续8～12周，大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG或超声定位。后开展EMG导引下肉毒毒素+中药熏洗中风肌痉挛新疗法，完成39例，疗效显著。
6）小脑共济失调的肌痉挛：伴肌痉挛者适用巴氯芬，主要作用于γ-氨基丁酸B型受体。笔者在2009年开展BTX-A治疗3例SCA的肌张力障碍，有短期疗效。
（4）经颅磁刺激和经颅直流电刺激：均能改善痉挛状态，r TMS刺激双侧大脑半球运动皮质，能缓解轻至中度上下肢痉挛。作用机制为调节皮质兴奋性，诱导皮质功能可塑性改变，从而改善皮质对脊髓控制，恢复对脊髓运动神经元抑制作用，减轻痉挛，进而改善运动功能。临床低频报道较多，我们运用针刺联合高频重复经颅磁刺激治疗脑梗死也取得较好疗效。