中西医结合神经定位诊疗
1.中医认识 虚实为纲，《难经·四十六难》最早提“不寐”。《黄帝内经》为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也……脏有所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”，指脾胃不和，为痰湿、食滞内扰之实证不寐。《景岳全书·不寐》全面归纳和总结病因病机及辨证施治，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，广由营气之不足耳”。《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为气盛、阴虚、痰滞、水停、胃不和五方面。
实际上，所谓“胃不和则卧不安”的失眠非经典意义之失眠症，这个类型的失眠在神经科临床并不常见。半夏秫米汤临床验之有效，但半夏有毒，生半夏尤甚，至少30 g以上临床风险很大，不宜提倡，也不一定达到预期效果。大部分失眠证型是心肾不交，最多也是复合型的兼杂症，单用半夏秫米汤无异于缘木求鱼。时代在前进，方随症而变，阴常不足的时代，以半夏之燥烈，必伤阴致变，陷入僵局。何况失眠本身就不是一个独立疾病，乃许多疾病的一个表观而已，浮于冰山一角之下的是大量肾阴虚火旺引起的抑郁和焦虑（包括郁病、卑惵、百合病、奔豚气等）。
王翘楚认为脑主神明，肝主情志，心主血脉，诱发失眠症以精神心理因素为主，临床表现以肝木偏旺为多，提出从肝论治，以平为补，治以平肝舒肝柔肝为主，同时认为睡眠与醒寤与自然界阴阳消长规律同步，运用“昼开夜合”花叶治疗失眠症，符合自然界阴阳消长规律——人体睡眠与醒寤——植物昼开夜合之花叶三者相关，人居其中，可得其所养，受其所约。
失眠的中医外治方法繁多，如药枕最早见于晋代葛洪《肘后备急方》中用蒸大豆装枕治失眠，宋代有草决明装枕治失眠。我们开展失眠外治，如吴茱萸研粉双足涌泉穴穴位敷贴，引火归原助眠；闻香助眠，选取有助睡眠的花草、香薰，如茉莉花、薰衣草、迷迭香等，对轻症失眠有效。
2.辨证论治评述 失眠分虚实两端。如上述“胃不和则卧不安”本质上并不是失眠，保和丸健脾导滞、和胃安神，即便是痰湿所致，与脾虚有关，归脾汤适于后期调补；心火旺的根源是肾水不足导致的心肾不交，难以入眠，甚彻夜不眠，心烦意乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，口舌生疮，便秘尿黄，舌尖红，脉象细弦，治以交通心肾，然交泰丸仅两味药，力单势薄，笔者常取其方义，加以补肾和泻心火两个队列；症是动态的，有时候表面的肝气郁结或痰湿往往仅是表象，实质可能是脾肾亏虚所致的一个中间环节或本虚标实的夹杂症状。疏肝理气法在临床应用日渐式微，肝郁是流于表面的征象，真正用小柴胡汤或逍遥散取效的有多少？肝阳上亢者失眠也多为继发性，肺病不寐本质上也是肺系之祸。
失眠的本质还是虚证。肝郁化火，龙胆泻肝汤的治疗其实南辕北辙。心胆气虚用安神定志丸等效果很不理想，而补心安神的天王补心丹却有效。所谓虚性失眠，肾虚显然首位。失眠需要长程的治疗，容易反复，与抑郁的复发复燃类似，可能与神经递质有关，5-HT的补充是SSRI的长期替代治疗的内在逻辑。苯二氮
类药物的成瘾内涵又是什么？可能也是一种补充性治疗，如安寐晚方和醒寤晨方择时顺势联合用药，可干预小平台水环境间断睡眠剥夺法造成大鼠“昼不精-夜不瞑”睡眠节律紊乱，促进“昼精-夜瞑”正常睡眠节律恢复，可能与增加5-HT和c AMP含量、降低NE含量有关。
3.中西医结合对病位评述 按照传统中医，心藏神，主血脉，阴阳和则气血运行而寐安，反之失眠。心主神志，《景岳全书》云“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。传统的“心”涵盖脑，失眠与心血不足、心肾不交、心肝火旺、痰迷心窍和心胆气虚等均有关，五脏皆可不寐，但失眠病位以心、肝、肾、脾（胃）为主，但结合如上现代神经定位，失眠病位仅在脑。而甲亢导致失眠以阴虚为主，肾阴耗竭，心火独亢，表现为心烦不寐，五心烦热，耳鸣健忘，舌红，脉细数，以肾阴虚为根本，与甲减表现的嗜睡以阳虚为主是两个极端。(https://www.daowen.com)
神经定位有助于发现继发性失眠的筛选方向，包括一些特殊疾病的快速诊断。对绝大部分一般意义的失眠，神经定位似乎可有可无，但对今后筛选药物靶点可能有指导意义。如半夏秫米汤是针对失眠的一个时期和很小一部分症候而已，大部分失眠临床并不适合用此方。有用珍枣胶囊治疗老年阴虚火旺型失眠30例，运用静息态功能磁共振研究，发现中医治疗老年单纯性慢性失眠可能与调节脑内颞叶和海马等区域异常功能活动有关。
4.针灸治疗
（1）体针：笔者常运用单穴治疗失眠，如神门穴为手少阴心经原穴，养心镇静安神之效，当晚即能满意入睡，尤适于心脾两虚所致者。复溜为足少阴肾经穴，对心肾不交致失眠，以复溜烧山火也起速效。无独有偶，新近有学者证明针刺HT7（神门）和KI7（复溜）治疗失眠有效，安全且耐受性良好，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和失眠严重度指数（ISI）评估有效，PSG中睡眠开始潜伏期（SOL）水平显著降低，睡眠阶段N1百分比降低，睡眠阶段N3百分比升高，但仅维持短期效果。看到这篇文献前，笔者门诊治疗失眠也多取两穴，有补肾水和泻心火之义，临床许多患者也体验针刺当晚睡眠特佳，但几天后衰减。神门穴为手少阴心经原穴，调节睡眠，神，与鬼相对，气也；门，出入的门户也。心经体内经脉的气血物质由此穴交于心经体表经脉，气血物质为心经体内经脉的外传之气，其气性同心经气血之本性，为人之神气，主治心烦、惊悸、怔忡、健忘、失眠、痴呆、癫狂痫等心与神志病证。失眠穴为经外奇穴，位于足跖部后跟正中点，从外踝高点作一垂线与足底中线相交点是穴，左右计2穴，浅层布有足底内侧神经分支，主治失眠，直刺0.1～0.3寸，吾验之有效。
（2）头皮针：失眠定位于脑，头皮针当为首选，即使体针等治疗失眠的作用区域最终也归于相应脑区，如体针如百会和印堂与眶回相应。运用f MRI研究原发性失眠，32例针刺曲池、丰隆和太冲治疗后明显改善，左侧楔叶、壳核、苍白球、尾状核、额上回、额中回、双侧中央前回和双侧中央后回区ALFF值与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后观察组左侧壳核、苍白球和尾状核ALFF值均较治疗前有所升高，而左侧楔叶、额上回、额中回均较治疗前降低。诚然，前额叶皮层过度兴奋是慢性失眠病理机制之一，16例健康受试者给予低频磁刺激神门穴1分钟，能广泛激活健康人前额叶，产生即刻降低局部血氧浓度效应，抑制皮层兴奋。额旁1线治疗失眠效果不错，笔者验之颇有效。晚近有前额叶皮层和小脑的经颅直流电刺激，明显改善睡眠质量，可能与调节前额叶-丘脑-小脑回路有关。基于这些研究，笔者在临床运用头皮针治疗失眠，以额中线、双侧额旁1线和枕下旁线为主，有些患者当夜即有起色。
5.西医学诊疗 苯二氮
类运用于失眠最广泛，可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，安全性、耐受性较好，但需注意选择不同半衰期药物，其均有药物依赖、停药反跳和记忆力下降等不良反应，氯硝西泮片可致共济失调。佐匹克隆、酒石酸唑吡坦片等常用，还有抗焦虑抑郁药物、褪黑素等。难道在临床治疗失眠药物齐全的今天，还舍弃洋枪大炮，操起弓箭长矛？与抗焦虑抑郁治疗一样，SSRI等适用于隐藏失眠下的躯体化障碍。
6.经颅磁刺激治疗卒中后失眠的探索 卒中后失眠影响卒中预后，与定位有关。局灶性的脑卒中部位与失眠相关，右侧大脑半球卒中失眠概率比左侧高，主要在丘脑、脑干。r TMS针对脑区范围相对粗略，很难精确定位。Cheng等认为失眠或抑郁者外侧眶额皮层、楔叶及背侧前额叶皮层脑神经环路呈现同步性增强。笔者用头皮针治疗失眠时，参照笔者用r TMS治疗卒中相关抑郁的定位，也以同样方法定位于左前额叶区，相当于取左额旁1、2线，左额旁1线位于额中线外侧直对目内眦，自眉冲穴沿经向下1寸，手持毫针，与头呈15°，运用指力使针尖快速入皮肤，针进腱膜下层后，进针1寸，将针体平卧，以爆发力向外速提，反复以泻法运针，直到得气，部分严重失眠患者获良效。