三、神经定位
部分体征有助于昏迷的神经定位。
（1）静止时眼球位置：眼球水平或垂直性自发性浮动，提示大脑半球损害而脑干功能保留，昏迷加深则眼球浮动逐渐消失，固定于正中位；分离性斜视：垂直性分离性斜视（一眼向上另一眼向下）考虑后颅窝病变如小脑损害；向下偏视：即凝视鼻尖，可见丘脑或丘脑底部病变，或中脑广泛病变。
（2）反射性眼球运动：中脑、脑桥及延髓上部双侧病变无反射性眼球运动；一侧脑桥病变有头转向病灶侧时两眼偏向病灶对侧，头向病灶对侧转动时两眼球不动；一侧中脑及脑桥部分病变则头转向病灶时病灶对侧眼外展，病灶侧眼球不能内收。
（3）瞳孔：下丘脑或脑桥瞳孔缩小，光反射存在：下丘脑病变瞳孔呈中度缩小；脑桥被盖部病变则呈针尖样瞳孔；吗啡或镇静药物中毒也可针尖样瞳孔；动眼神经麻痹（颞叶钩回疝、后交通动脉瘤）一侧瞳孔散大，光反射消失；严重中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒则双侧瞳孔散大，光反射消失；中脑病变或催眠药格鲁米特严重过量可见瞳孔固定于正中位；巴比妥中毒虽呈深昏迷，但仍可见较弱光反射，光反射消失通常与昏迷程度一致。
（4）角膜反射：角膜反射可以判断意识障碍程度，如双侧角膜反射消失则昏迷程度较深；一侧角膜反射消失见于同侧三叉神经或延髓病变；高位脑桥和中脑未受病变累及，刺激角膜会引起眼球向上运动（Bell现象）。
（5）感觉检查：浅昏迷对疼痛刺激有反应，深昏迷感觉完全丧失；丘脑本身或大脑半球巨大病变压迫丘脑，疼痛刺激诱发去皮质强直反应（屈肘、肩内收、腿及踝部伸直）；中脑有疼痛刺激诱发去大脑强直反应（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）；对侧大脑半球或脑干病变表现为疼痛刺激后双侧肢体呈现对称性姿势提示双侧病变或代谢性疾病，单侧或非对称性姿势。
以下分列各段神经定位。
1.脑干
（1）延髓脑桥髓鞘内：脑桥中央髓鞘溶解、脑桥外髓鞘溶解：慢性酒精中毒、严重全身性疾病和快速补钠，数天内突然发展为四肢瘫痪，假性延髓性麻痹和闭锁综合征。
（2）脑桥基底部：双侧皮质脊髓束及皮质脑干束均受累，四肢及脑桥以下脑神经全部瘫痪，不能言语和无自发动作，但脑干被盖部上行网状结构系统未受累，故意识清醒，能睁闭眼睑或眼球向各方运动，向周围人示意，即闭锁综合征。
（3）脑干上部网状激活系统：大脑半球及其传出通路无病变，有睡眠觉醒周期，能睁眼和追物动作，貌似清醒，但缄默不能言语，全身肌肉弛缓不能活动，大小便失禁，对外界刺激缺乏有意识反应，但对强刺激可能有逃避反应，即缄默无动症。波及中脑可迅速昏迷、去大脑强直。
（4）中脑：阻断脑干网状结构的上行投射，如韦尼克脑病。
2.丘脑 网状激活系统受累见缄默无动症。
丘脑下部：短时间内迅速出现中枢性高热，急性上消化道出血，水电解质紊乱，昏迷，去大脑强直，瞳孔不等大，针尖状瞳孔，眼球位置不对称，光反应消失，垂直凝视麻痹及呼吸功能障碍等。
3.小脑 脊髓小脑变性，急性小脑发炎，多卒中、脑瘤压迫脑干所致。(https://www.daowen.com)
4.垂体 垂体肿瘤内急性出血，压迫下丘脑等所致。
5.胼胝体 外伤、卒中和进行性变性等可导致意识障碍甚至昏迷，原发性胼胝体变性，胼胝体梗死。
6.大脑
（1）局限性：卒中见脑出血、脑梗死、TIA等；颅内占位如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；颅脑外伤如脑挫裂伤、颅内血肿等；可逆性后部白质脑病有嗜睡、昏睡、昏迷。
（2）弥漫性：颅内感染如脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染、脑膜癌病、梅毒或HIV血管炎等；弥漫性颅脑损伤；脑水肿；脑变性及脱髓鞘病变；癫痫持续状态；癫痫意识蒙眬状态。
（3）皮层：优势侧皮层受损更易意识障碍。
1）去大脑皮层综合征：又称醒状昏迷，大脑皮质弥漫性损害或大脑白质严重弥漫损害使脑干望状结构上行激活系统与大脑皮质联系阻断，引起无自发语言和自发动作，对外界各种刺激不能产生意识反应，仅无意识睁闭眼、眼球浮动及无意识吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高，吸吮反射、强握反射、强直性颈反射及双侧病理反射出现，大小便失禁。
2）去大脑强直综合征：四肢伸性强直，与去大脑皮层综合征相似，但其前臂屈曲、内收，腕、手屈曲，下肢伸性强直。
（4）蛛网膜下腔：蛛网膜下腔出血。
（5）硬膜下：硬膜下血肿。
（6）硬膜外：硬膜外血肿。
1）神经电生理定位：动态脑电图（AEEG）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）监测在昏迷预后和意识障碍评估中有重要作用，BAEP有助定位，但不能确定病灶范围。
2）神经影像定位：有助于确定病位和病因，特征性如脑桥中央髓鞘溶解症MRI脑桥基底部的蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布T1低信号T2高信号，无增强效应。冠状面和矢状面CT重建成像对丘脑出血评价血肿形态和是否压迫中脑导水管和第Ⅲ脑室至关重要。
3）临床量表评估：格拉斯哥昏迷量表通过动眼、运动和语言表达判断意识状态。