中西医结合神经定位诊疗

1.中医病位和诊疗　神昏、昏聩、昏冒、昏蒙、昏愤、昏瞀和厥脱等相似而不同，昏迷与厥逆有区别，后者更多地与晕厥契合，厥逆可见昏迷但必兼四肢逆冷。心主神明，脑为元神之腑，昏迷乃因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神志不清、呼之不应、昏不知人，甚对外界刺激毫无反应。

病位主在脑（心），也可在肝、脾、肺、肾。辨证有虚实之分，实证为闭证，邪闭心包，神机失用，以热和痰为主，虚证多脱证，常为阳脱和阴竭，也有内闭外脱、虚实相兼。实证治疗主要开窍，分别涤痰、清热等。若昏迷过深，可由闭转脱，则为内闭外脱，甚或正虚欲脱，深昏迷之象，从虚脱论治。“三宝”即“乒乒乓乓紫雪丹、不声不响至宝丹、稀里糊涂牛黄丸”，安宫牛黄丸主治热病昏迷，流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、急性脑卒中、肝昏迷等高热昏迷、热闭心包，腑实者生大黄、芒硝；紫雪丹主治流行型乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、尿毒症、中暑、癫痫等烦躁胡语、痰热内闭心包；至宝丹擅长息风镇痉，治惊厥、抽搐、昏迷伴发热、神志不清、不声不响者。1989年笔者刚进入神经科病房，收治一刚退休女工，何某，51岁，脑栓塞昏迷1周，用了好几个牌子的安宫牛黄丸无效，后家属买来某品牌者，服用后突然癫痫样发作，渐然苏醒。痰闭可加苏合香丸。

2.针灸定位治疗　首选针刺、放血、艾灸。针灸治疗昏迷须厘清虚实，实证开窍启闭，以督脉和手阳明大肠经穴位为主：水沟穴、十二井穴、合谷穴、太冲穴，水沟穴用雀啄泻法，十二井穴以三棱针点刺出血，其余泻法；虚证滋阴敛阳固脱，取任脉和督脉：百会、水沟、神阙、关元、涌泉，水沟穴用雀啄泻法，百会穴用雀啄灸，神阙穴用隔盐灸，关元穴用毫针补法或加灸。

穴位针刺可以促醒，醒脑开窍法常选人中、印堂、双侧内关和曲泽、双侧三阴交配百会、四神聪、涌泉等。针刺内关、人中、三阴交、百会、十二井穴、合谷、太冲促进意识恢复。针刺最小意识状态（MCS）患者正中神经，可使丘脑、第一体感区、第二体感区或岛叶、额叶和前扣带回皮质代谢增强，表明针刺正中神经能激活大脑，使CSF中β内啡肽下降，刺激后CSF神经递质含量变化可能是正中神经电刺激促醒机制之一，亦有高压氧结合针刺正中神经，有明显疗效。尽管临床穴位针刺促醒疗效肯定，但机制尚不明确，笔者提倡细分定位指导针刺。(https://www.daowen.com)

（1）脑干：颈夹脊等穴位近脑干，颈部刺激风府、风池、颈夹脊、大椎等穴对意识恢复有明显疗效。214例植物状态患者长达20年前瞻研究发现，C2-C4节段脊髓刺激能改善其临床功能。孙申田的头针疗法中，脑干区位于枕外隆突上1.5 cm，为脑干延髓部在颅骨表面对应投影区，针刺该区可治疗因缺血、肿瘤等导致脑干病变，如延髓背外侧综合征、延髓旁正中综合征，促醒和改善相应神经功能缺损症状。

（2）丘脑：植物生存状态表现为对自身和环境的意识丧失，伴睡眠-觉醒周期，而丘脑下部和脑干功能部分或全部保留，可醒脑开窍，选取头皮针＋体针取穴如内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风、委中、廉泉、百会和四神聪，舌面、咽后壁及舌下金津、玉液点刺。有研究脑外伤植物状态患者基础治疗＋醒脑开窍针法，穴取内关、水沟、三阴交、尺泽、委中、合谷、太冲，GCS和CRS-R评分清醒率16.7%（8／48），高于对照组12.0%（6／50，P＜0.01）。中央丘脑脑深部电刺激对长期意识障碍有治疗价值。

（3）皮层：对左侧大脑半球前额叶背外侧皮层或初级感觉运动皮层的直流电刺激，能使改善MCS患者临床症状。经颅磁刺激也能改善MCS患者电生理活动及临床反应。基于r TMS治疗有效和理论基础，笔者重点选择头皮针定位治疗改善意识障碍，选取额中线、顶中线、顶颞后斜线。