相关疾病的失语定位诊疗
1.命名性失语 命名障碍与命名性失语概念不同，所有失语综合征中均表现不同程度的命名障碍，命名障碍还见于许多弥散性脑病。命名性失语是以命名障碍为主的一组失语综合征，以命名不能为主要特征，病灶可在优势半球不同部位，但如起病后急性期即表现典型的命名性失语特点，则病灶大多在优势侧颞中回后部或颞枕结合区，口语表达表现找词困难，缺乏实质词，常描述物品功能代替说不出的词，赘语和空话比较多，言语理解及复述正常或近于正常。近年来随着影像学发展，定位不局限于传统区域，通过动脉自旋标记序列，发现卒中后失语患者额下回盖部、额下回三角部、岛叶、左右侧缘上回、顶下叶6个脑区脑血流量下降可作为反映命名功能水平的客观量化指标。急性期命名性失语症多位于优势半球颞叶，弥散张量成像研究提示皮质下白质，尤其左侧额下回白质在命名加工中发挥重要作用。病案：袁某，女，68岁，2022年9月20日诊。1年前言语欠利，表现为对事物命名障碍而致言语謇涩，某医院诊断为腔隙性脑梗死。3日前，患者自觉言语欠利较前加重，遂至门诊就诊，舌暗，苔薄白，脉弦。头颅CT两侧额叶及基底节区腔隙性脑梗死。静脉滴注银杏叶提取物注射液、倍他司汀注射液和灯盏花素针活血通络，补阳还五汤，针刺取穴：项丛刺、百会、双脑户、风池、率谷、头维、合谷，留针60分钟，隔日1次，效果不明显。9月26日头颅MRI两侧额顶枕叶、放射冠区腔梗灶及缺血灶，脑白质变性，脑萎缩，左侧大脑中动脉及两侧大脑前动脉显影欠佳。9月28日始头皮针＋普通针刺，体针如前，头皮针取穴双侧顶枕带和额顶带，额旁2线，r TMS左前额叶区、双侧顶枕部，参数1-20-20-2（3日1次），次日即明显好转，9月30日已能将圆珠笔读成“铅笔”，手机只能直指自己手机，放耳朵旁做听的动作。10月3日复诊能说出手机（图13-3-1）。
图13-3-1 患者袁某头颅MRI
2.卒中后失语（PSA）脑卒中导致优势大脑半球语言功能区受损的获得性语言障碍，表现为自发性语言障碍，包括非流利性失语、流利性失语，复述障碍，命名障碍，听理解障碍，阅读障碍，书写障碍。需与认知障碍、情绪障碍、构音障碍及言语失用与口颜面失用等症鉴别，根据病史、症状和语言学检查，结合头颅影像卒中病灶部位判断，排除其他原因语言障碍。诊断卒中后失语首先是否为失语，注意大部分人的语言优势半球位于左侧半球，语言检查包括自发讲话、听理解、复述、命名、阅读和书写6个部分；其次通过自发语、听理解、复述区分失语类型，最后判断失语严重程度。
多奈哌齐、吡拉西坦、加兰他敏、盐酸美金刚等药物治疗辅助传统语言疗法，疗效不尽人意，多巴胺替代和激动剂有效。亚急性期和慢性期非流利性PSA患者言语和语言疗法联合低频重复TMS治疗有效。0.5 Hz的r TMS作用于右侧大脑半球布罗卡镜像区可显著改善脑卒中后恢复早期非流畅性失语患者的语言功能。顶颞前斜线下2／5及颞前线投影区位于与运动性失语病灶相关联的中央前回下部、额下回后1／3处（布罗卡区在头皮的功能投射区），在激活语言反应机制中起主要作用。根据大脑语言区功能定位，结合国际标准化头针取穴，采用头针电刺激兴奋卒中侧语言区和头针电刺激抑制非卒中侧语言区，观察对脑梗死后运动性失语患者语言功能恢复的影响，取顶颞前斜线下2／5及颞前线，对优势大脑半球病灶及病灶周围区、非优势半球镜像区或双侧半球结合，促进了患者语言功能重建和恢复。
3.痴呆 阿尔茨海默病（AD）多出现感觉性失语症，错语多语突出，但智能的同时衰退，可能会掩盖失语而不被发现，早期以言语理解、书写、命名障碍及语义性胡言乱语为主要症状，晚期以输出障碍为主，出现缄默症状；书写障碍中，抄写障碍往往先于自发性书写障碍出现；言语理解障碍则以阅读理解障碍为主，命名动作较命名名词更为困难，复述语义先于语音受到影响。额颞痴呆病初期失语可为命名性失语，口语语汇日见贫乏，错误逐渐严重，最后完全失语。原发性进行性失语（PPA）常见于AD患者，包括流利型和非流利型失语。血管性痴呆言语障碍主要为皮层下失语，与定位直接相关。
4.偏头痛 发作时常伴言语障碍，出现失语、失谈和失写等，在数分钟、天至数周内消失，发作间期基本无。偏瘫型偏头痛多在儿童期发病，成年期停止，偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴偏侧麻木、失语。晚发型偏头痛为45岁以后发病，反复发作偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，神经缺失症状刻板重复，持续1分钟至72小时，并伴头痛发作。
5.癫痫 发作性失语仅见于意识清楚的患者，发作性言语致痫区多位于非优势半球，极少见于优势侧半球，对大声阅读的患者进行硬膜下电刺激证实语言代表区主要位于三个不同区域：额下回（布罗卡区）、缘上回与颞上回（韦尼克区）、颞底（Lüders），推测双侧语言支配或交叉语言支配的患者在右侧及左侧半球癫痫发作后均可能出现失语发作。
获得性癫痫性失语：儿童期发病，获得性语言功能衰退、失语，以听觉失认，约80%伴癫痫发作包括部分性发作和全面性发作。以听觉性失语为特征，能听到别人说话声音，但不能理解语言意义，已有书写或阅读能力也逐渐丧失。发作间期清醒脑电图背景活动多正常，异常脑电活动可见于单侧或双侧颞区单个或成簇棘波、尖波或1.5～2.5 Hz棘慢波综合，睡眠中连续棘慢波。
6.交叉性失语 右利手者右侧大脑半球损伤引起的获得性语言障碍，主要分两类：镜像失语和非典型失语，运动性失语多见，少数感觉性失语。口语表达障碍大部分为非流利性失语，少数为流利性失语，常伴失用症及视觉-空间忽略。常见部位：内囊后肢、尾状核头部、内囊前肢、豆状核、屏状核、海马旁回、额叶及中央前回等，豆状核最常见。r TMS刺激左侧韦尼克区可提高交叉性失语患者的听觉理解能力，刺激左侧布罗卡区增强语言表达能力。笔者曾经治疗1例右侧基底节梗死导致交叉性失语，经过1 Hz左侧布罗卡区每日20分钟的r TMS治疗，为期10日后，命名和找词能力明显提高。
7.弥漫大B细胞淋巴瘤 病案：孙某，女，57岁，2018年因弥漫大B细胞淋巴瘤手术，后一直有经皮质运动性失语，头皮针双侧颞前线等，中医益气养阴，以大剂量人参为主的生脉饮＋参苓白术散化裁，治疗后失语有好转，病情稳定，2022年3月9日MRI示左侧额部术后改变与前相仿，脑干、两侧额顶枕叶、基底节区及放射冠区少量腔梗灶、小缺血灶；脑白质变性；脑萎缩。人参皂苷aPPD既能顺利通过血脑屏障到达脑部病灶，又和脑部靶点14-3-3ζ蛋白具有很强的结合能力，故人参皂苷aPPD对脑部病灶能发挥显效，如此例等大部分脑瘤患者，重用人参并非单纯扶正。而有脑部病灶患者，如选择人参皂苷辅助治疗，可首选人参皂苷aPPD（图13-3-2）。
图13-3-2 患者孙某头颅MRI
参考文献
［1］邵书凤，于永华，丁静.急性酒精中毒致一过性失语1例报告［J］.中风与神经疾病杂志，1994（2）：9.
［2］王维民.下颌孔麻醉致暂时失语1例报告［J］.口腔医学，2000（4）：52.
［3］田海明.慢心律引起运动性失语一例［J］.中华内科杂志，1988，27（1）：53.
［4］郭凯，姜冠华，周荣斌.苯海拉明中毒致失语一例［J］.中国全科医学，2012，15（32）：3799-3800.
［5］高素荣.失语症［M］.2版.北京：北京大学医学出版社，2006.(https://www.daowen.com)
［6］Radanovic M，Almeida V N.Subcortical aphasia［J］.Current Neurology and Neuroscience Reports，2021，21（12）：1-15.
［7］Blum C A，Yaghi S.Cervical artery dissection：a review of the epidemiology，pathophysiology，treatment and outcome［J］.Arch Neurosci，2015（2）：e26670.
［8］杨印东.脑卒中患者利手与语言优势半球的关系［J］.中国组织工程研究，2005，9（44）：157-159.
［9］李博，张松兴.中西医结合治疗脑卒中失语症疗效的Meta分析及选方用药探讨［J］.实用中医内科杂志，2020，34（6）：13-20.
［10］周义杰，胡启洋.解语丹冰药棒治疗卒中后失语验案1则［J］.湖南中医杂志，2019（7）：86.
［11］秦国振.牛黄熄风颗粒治疗缺血性中风失语（风痰阻络型）的临床研究［D］.济南：山东中医药大学，2014.
［12］鲍文，穆燕芳，谢财忠，等.督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗脑卒中后失语症疗效及作用机制探讨［J］.针灸临床杂志，2020，36（6）：32-35.
［13］谢琰.舌针治疗中风后运动性失语的临床研究［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2015.
［14］齐燕，殷星，赵晶晶.针刺金津玉液联合解语丹加减方治疗风痰瘀阻型脑梗死后运动性失语的临床观察［J］.中医药导报，2016，22（3）：88-90.
［15］江玉娟，项蓉，鞠海燕，等.体表定位电头针治疗脑卒中患者运动性失语的疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2015（15）：1715-1717.
［16］张大华，汪洁，卢洁，等.非侵入性脑刺激技术对复述功能正常的卒中后非流利性失语症患者视图命名能力的疗效对比分析［J］.中国脑血管病杂志，2021，18（2）：84-90.
［17］叶靓，商德胜，张劼，等.卒中后失语患者语言相关脑区的脑血流灌注影像研究［J］.中华神经科杂志，2020，53（9）：664-671.
［18］叶娜，张玉梅.卒中后命名性失语症脑损伤定位的研究进展［J］.中国康复理论与实践，2018，24（8）：880-883.
［19］中华医学会神经病学分会神经康复学组，中国康复医学会脑血管病专业委员会，中国康复研究中心.卒中后失语临床管理专家共识［J］.中国康复理论与实践，2022，28（1）：15-23.
［20］沈滢，殷稚飞，周秋敏，等.低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后非流畅性失语的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2016（38）：170-174.
［21］楼喜强，刘襄，刘春花，等.头针调衡电刺激治疗脑梗死后运动性失语疗效观察［J］.中国针灸，2021，41（11）：1211-1215.
［22］贾伟丽，刘琪，李思奇，等.交叉性失语的研究进展［J］.中国卒中杂志，2019，14（10）：1066-1071.
［23］Feiyan Chen，Lin Chen，Weifeng Liang，et al.14-3-3ζ作为脑组织中人参皂苷新靶点的鉴定和确认［J］.Journal of Ginseng Research，2021，459（4）：465-472.