三、神经定位
病灶部位与抑郁关系未有定论，研究结果往往矛盾，是选择性偏移，还是方法学缺陷？有认为前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶和皮层下脑萎缩可能是抑郁重要易感部位。笔者在国际上率先报告左侧前额叶皮层背外侧（DLPFC）经颅重复经颅磁刺激（r TMS）治疗可改善卒中后抑郁（PSD）的重症抑郁临床症状。有报道在右侧前额叶皮层背外侧r TMS治疗可加重焦虑抑郁症状，而焦虑患者激活大脑右侧前额叶背外侧功能，通过低频r TMS刺激右侧前额叶皮质，可减低该侧皮层兴奋性，还可使苯二氮
类受体敏感性提高。STARD抑郁症研究中，生物分型基础与临床分型并不能完全重叠，四种抑郁症亚型不仅临床症状不同，对治疗反应也存在差异，如1型r TMS治疗有效率是2型、4型的3倍。尽管药物治疗与神经定位似乎无关，但r TMS治疗却依赖于脑部特定靶点治疗，这就为提出抑郁的神经定位治疗提供可能性与必要性。脑深部电刺激术（DBS）治疗重度抑郁症的定位研究中，靶点核团的精准定位仍是DBS治疗关键，包括胼胝体膝下扣带回、腹侧内囊／腹侧纹状体、前脑内侧束和伏隔核以及丘脑底核脑等靶点。
1.NMJ MG伴发抑郁明显高于常人，与潜在中枢损害有关。
2.自主神经 迷走神经刺激治疗抑郁症，是否通过自主神经通路未知。
3.脑干 缝际核是脑内5-HT神经元胞体集中处，蓝斑核释放去甲肾上腺素。
4.丘脑 外侧缰核的一种蛋白可能导致抑郁症，不同丘脑皮层环路介导组织损伤和抑郁样状态导致疼痛超敏。
5.小脑 小脑与前额叶皮层连接神经网络中的小脑认知情感综合征（CCAS）又称Schmahmann综合征。小脑后下动脉（PICA）损伤后CCAS抑郁比例高于小脑上动脉（SCA）。晚近认为小脑认知情感区域在后叶／蚓部和7-8叶。
6.大脑
（1）硬膜下：亚急性硬膜下血肿伴抑郁、痴呆、淡漠，20世纪90年代笔者在心身科遇多例以抑郁为首发者。
（2）脑膜：各类慢性脑膜炎；抑郁为首发的脑膜癌病。
（3）皮层(https://www.daowen.com)
1）额叶：抑郁与前额叶尤其左前额叶有关。1992年在心身科收治一位抑郁症患者，患者反复数次入院，坚称没有抑郁，最后一次住院笔者照例首先检查眼底，一看眼底视乳头已经水肿，即做头颅CT显示额叶脑膜瘤。①额叶前部：大脑皮质DLPFC参与正性情绪产生和调节，DRPFC参与负性情绪产生和调节，抑郁症通常左侧DLPFC功能异常减弱。Salvadore等将MRI成像运用基于像素形态测定法对灰质分析，发现未治疗抑郁症发作期与健康受试相比，其DLPFC、背内侧前额叶皮质区（DMPFC）和腹外侧前额叶皮质（VLPFC）区域灰质明显减少，与抑郁症缓解期患者相比，其DLPFC、VLPFC、前扣带皮质（ACC）、楔前叶、顶下小叶灰质也减少，缓解期与健康受试者相比，无明显灰质减少区域。2008年FDA批准10 Hz高频r TMS刺激左侧DLPFC治疗难治性抑郁症，Lam等荟萃分析24项r TMS随机对照研究，r TMS治疗难治性抑郁症有效率及治愈率25%和17%，假刺激组有效率和治愈率9%和6%。Schutter 30篇双盲随机对照文献荟萃分析，高频r TMS刺激左侧前额叶治疗抑郁症优于假刺激。右额叶前部作为焦虑r TMS治疗定位靶点，随机双盲对照25名广泛性焦虑（GAD）成年患者，治疗组与对照组症状变化差异较明显，焦虑及抑郁均有统计学意义。故高频r TMS刺激左侧DLPFC，可提高此区域兴奋性，左额叶前部是r TMS治疗抑郁的定位靶点。笔者对脑卒中后抑郁症（PSD）研究发现，r TMS定位于左前额叶区治疗，明显改善PSD抑郁症状。鉴于此，临床上笔者在此区域取穴的头皮针治疗，也明显改善抑郁症状。②额叶底部：破坏性病变致精神障碍、愤怒或木僵，严重致抑郁。
2）颞叶：恐惧发作是中颞叶癫痫最常见情感现象，可能波及杏仁核、颞极（眶额皮层和额叶内侧皮层的强烈投射）及前扣带回。
3）枕叶：首发未用药的重性抑郁患者枕叶GABA含量降低。
（4）皮质下（不包括丘脑）：抑郁症边缘叶——皮层环路涉及前额叶、岛叶、丘脑、基底节区、杏仁核、海马、扣带回，其最常见功能异常区是前额皮质区、膝下扣带回、皮质下海马区和杏仁核，而DLPFC与边缘结构脑区高度相关，对抑郁症和情绪调节发挥重要作用，是目前最常用TMS刺激靶点。锥体外系疾病中，焦虑抑郁常是PD早期甚至首发症状。约1／3路易体病伴抑郁，常有焦虑。同时其他内科疾病导致基底节改变，如我们发现特发性甲状旁腺功能减退也伴焦虑抑郁。较明确定位如下。
1）海马：AD早期征兆有抑郁，尤早发型AD。晚近发现海马损伤是抑郁常见病理改变，大鼠后海马齿状回原位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元比例下降，胶质细胞增加。应激影响海马齿状回颗粒下层神经发生率，抗抑郁剂促进海马神经重塑而发挥作用。MS伴发抑郁也与海马有关。
2）苍白球：一氧化碳中毒后迟发性脑病累及苍白球和深部脑白质，伴抑郁。
3）豆状核：肝豆状核变性首发症状。病案：姬某，女，50岁，情绪低落1年求诊，一直外院按抑郁证治疗，病情加重。检查除情绪低落，反应迟钝，无震颤，神经系统检查（－），发现KF环，最后确诊肝豆状核变性。
4）壳核：亨廷顿病常伴抑郁，偶发双相情感障碍。
小结一下，与抑郁定位有关神经核团：大脑皮质、皮层下、丘脑、下丘脑、垂体、脑干、基底核和小脑等，以DLPFC明确。