中西医结合神经定位探索
1.中医认识 古典文献中郁病绝不等同于郁症，更不是抑郁代名词，郁病与抑郁症、抑郁状态容易产生歧义。实际上，耳鸣、奔豚气、头晕头痛和失眠等章也包含抑郁的诊疗。临床抑郁似乎多归于肝郁，但肝郁到底是表象还是本源？使用疏肝解郁治疗抑郁状态，实效并不理想，更何况抑郁症的复发和复燃，合并的认知功能障碍，并没有很好地梳理、反思和解决。这牵涉到抑郁病位，当然在脑，证见于肝，涉及心、脾、肾，本虚标实，实证包括气郁、痰蕴、瘀血或气血上逆，虚证为肝肾阴虚，日久及阳。辨证分型治疗中，疏解郁肝法事实上的式微，尤其是难治性抑郁，柴胡疏肝散加减治疗仅对轻微者有效，是否仅为安慰剂效应？很多年前，笔者做过一些尝试，包括运用活血化瘀治疗灯笼病表现的焦虑抑郁有效。早先在观察固本解郁法改善PSD症状研究中，162例PSD服用心脾解郁汤，对照组150例服用阿米替林，疗程均为20日，结果治疗组治疗10日、20日后HAMD总分及4个因子评分均明显低于对照组（P＜0.01），心脾解郁汤较传统抗抑郁药对PSD疗效明显。
取长补短，有所取有所不取，中医诊疗抑郁的长处在于长程调理治疗，对短期和严重程度抑郁的控制，西医学已经非常成熟。而对抑郁患者的生活质量，伴发其他症状的研究，复发复燃的课题，正是现代精神医学的漏洞和软肋，中医可以于此处有所为，其中针刺治疗抑郁也大有希望。
对SSRI单药治疗与SSRI联合对乙酰氨基酚治疗队列研究中，联用对乙酰氨基酚时因抑郁而导致就诊风险显著更低，提示联用免疫调节剂可为抑郁患者获益。炎症可激活焦虑相关环路，降低奖赏环路连接，进而在抑郁发生发展中扮演着角色。IL-6作为多效促炎性细胞因子，既可是促炎因子，也可为抗炎因子，可透过血脑屏障。血清IL-6等浓度与抑郁有关，IL-6靶点药物可能成为抑郁症治疗新选择。实际上，中医痰湿血食火致气滞的五郁，在临床有其现实意义，很可能是抑郁的源头，也与笔者常使用交泰丸的思路不谋而合，就如以HPA轴为主线的肾水，心火也不可偏废。
交泰丸治疗抑郁尤合病焦虑有较大优势，最早见于《脾胃论·论饮酒过伤》，但并非治疗心肾不交。明确黄连、肉桂同用治心肾不交，为清代王士雄《四科简要方·安神》：“生川连五钱，肉桂心五分……治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸。”在交泰丸对抑郁模型实验中，交泰丸明显改善大鼠抑郁样行为及海马神经元损伤，可能与下调血清及海马致炎细胞因子IL-1β，IL-6，TNF-α和上调抗炎细胞因子IL-4，IL-10表达有关。笔者临床选用不拘原方，以方义组方，黄连：肉桂比例≥5，如果心火过旺，三黄其上，但加入大队补肾阴之品，肾水上济于心，制约心火，如此心肾相交。
2.针灸治疗
（1）体针：罗和春的电针治疗抑郁可与阿米替林相媲美，体针常取足三阴经和冲任二脉穴位：关元、中极、子宫、三阴交、神门、百会、太冲、内关、肾俞、足三里、太溪、合谷。笔者体会神门、百会、太冲、内关和百会最佳。手法针刺内关穴调节脑干自主神经系统抑制兴奋性心血管反射反应，还能激活脑干以外大脑区域神经元包括伏隔核、杏仁核、丘脑核腹侧后部、下丘脑室旁核、下丘脑弓状核、背外侧内丘脑皮层等。
（2）神经定位取穴导向的头皮针：治疗抑郁，笔者以头皮针左额旁1、2线为主，PSD更以针刺＋头皮针＋中西药并用，联合治疗改善抑郁症状的效果更好。头皮针治疗抑郁有理论依据，PET技术观察头针对正常人和抑郁症枕叶葡萄糖代谢的影响，5例健康人和12例抑郁症均顶中线（MS5），额中线（MS1），双侧额旁1线（MS2）电针治疗，抑郁症两侧枕叶葡萄糖代谢较健康人增高，头针治疗后，两侧枕叶葡萄糖代谢降低趋势。(https://www.daowen.com)
r TMS对抑郁疗效肯定，FDA批准在DLPFC以r TMS治疗重度抑郁，我们16年的r TMS实践也证明对抑郁包括PD抑郁和PSD都有肯定疗效，运用r TMS＋头皮针治疗，初步取得肯定疗效。我们有靶向药物吗？如上一段提出，肝郁是抑郁的表象还是结果，或者真的是本质？临床疏肝解郁法的式微，缘于疗效不尽人意。所有的神经定位也可以改变和突破，药物治疗可能并没有定位治疗概念，但r TMS和针灸治疗时不一样。基于r TMS治疗抑郁的实践和理论基础，笔者创立针灸定位治疗抑郁的模式，以神经定位取穴导向的头皮针为主治疗抑郁，头皮针左额旁1、2线为主，左额旁2线就接近于DLPFC区域。但头皮针的定位其实是为抑郁治疗提供靶点，是否为确切定位尚难定论。
3.中西医结合定位诊疗探索 固本解郁法（越鞠丸加归脾汤化裁）治疗脑梗死后抑郁症的临床研究部分中，治疗结束后，两组的HMAD评分得出减分率下降，对PSD抑郁状态均都有改善作用，固本解郁法加舍曲林组更好，疗效显著性差异（P＜0.05）；两组HAMD评分为13.31±3.28和15.30±4.61，差异统计学意义（P＝0.038）。两组MMSE评分上升，固本解郁法加舍曲林组疗效更好，有显著性差异（P＜0.05）。
此后又对29例PD抑郁患者随机分治疗组和对照组各15／14，基础治疗相同，8周，治疗组以模仿CZ和左侧DLPFC区的左顶中线、左额旁1线、左额3旁线，头皮针抽提法（紧提慢插相当于泻法）和文拉法新（25 mg，每日2次），对照组等量文拉法新。两组治疗前后HAMD评分显著性差异（P＜0.05），治疗组差异更加显著（P＜0.01），治疗组未出现不良反应，两组P300波幅↑和潜伏期缩短（P＜0.001），两组比较P300波幅（P＝0.002），潜伏期（P＝0.01），显著差异（P＜0.05），头皮针加文拉法新总有效率显著优于单用文拉法新组。
4.从中西医结合角度进行抑郁的阴阳辨证 阴阳可谓中医的功能定位，精神分裂症分阴性和阳性症状两大类，阴性精神症状更难处理。抑郁诊疗中，阴阳也是随行随影，甚至是抑郁诊疗之纲，肝郁脾郁甚至心火等均可上溯至肾之阴阳，如甲减导致抑郁以阳虚论者，甲亢导致躯体化症状以阴虚主治。肝郁脾虚证模型动物下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴功能明显异常，柴疏四君汤显著调节HPA轴。肝郁、脾虚和肝郁脾虚3证大鼠均存在HPAA功能异常，肝郁证和肝郁脾虚证HPAA呈亢进状态，肝郁脾虚证还伴下丘脑及垂体反馈调节功能受损；脾虚证HPA呈功能低下状态。疏肝健脾之柴疏四君汤对此3证模型HPAA失常均有改善作用，以肝郁脾虚证最优。
一部分抑郁以阴虚为主，笔者在临床上运用交泰丸取其方义，重补肾水，轻泻心火。沈自尹曾提出肾阳虚证定位。抑郁存在HPA轴功能异常，起病存在应激因素，尤其早年的应激，个体轴功能存在异常，极小刺激即可引发生物学变化，这是一部分难治性抑郁症表现为阳虚抑郁的基础吗？确实一部分难治性抑郁表现为阳虚为主，尤其与HPA轴有关，在沈自尹和王文健对HPA轴功能研究中，推论肾阳虚证主要发病环节在下丘脑，以药测证并证明唯有补肾药才能提高下丘脑CRF基因表达，首先在国内外对肾阳虚证阐明其物质基础后，对肾作了功能定位，发现肾的功能涵盖了神经内分泌免疫网络，补肾药可对以下丘脑为中心的众多分子网络群进行调控整合，加二仙汤可取得疗效。
鉴于此，在经久不愈的抑郁患者中，尤其是PSD和PDD中加入温阳补肾治疗后，往往获效。补肾中药能提高机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴对免疫因子的反应性或反应能力。笔者对一部分经久不愈的内源性抑郁从阳虚论治，加二仙汤温阳为主治疗也取得疗效，有研究通过二仙汤对抑郁大鼠模型的干预作用及可能机制显示，二仙汤具有良好的抗抑郁及抗海马损伤效应，可能通过调控CSF中与核糖体、泛素介导的蛋白水解作用通路相关蛋白如Rps19、Rps12、Rps14、Vim、UBA1，来缓解海马神经元损伤，改善抑郁症状。病案：戴某，女，65岁，2021年9月6日因四肢发抖、心悸、失眠2年诊，神志淡漠，抑郁，神经系统检查未见明显异常，苔薄白边齿痕，脉沉，甲状腺功能正常。一直外院疏肝解郁治疗无效，西区诊断：抑郁状态，中医诊断：郁病-阳气亏虚，改益气温阳中药加头皮针左额旁1、2线，1周后诸症基本消失，继续治疗3个月痊愈回广西。
5.非药物治疗 非药物治疗中的r TMS对抑郁疗效肯定，且高度依赖神经定位。FDA批准DLPFC治疗重度抑郁，我们16年的r TMS实践也证明对抑郁包括PDD和PSD都有肯定疗效。既往包括我们的r TMS研究大都是高频刺激，目前低频也成为优化方案，低频及双侧r TMS可能有效并易接受，加速、同步及深部r TMS疗效并不优于伪刺激。美国临床经颅刺激学会建议：TMS可治疗DSM-5重性抑郁单次发作或复发患者，或抗抑郁药治疗临床效果不佳或耐受不良者，采用高频刺激，特定刺激部位为左前额叶。神经导航下r TMS可精准刺激，Brainsight神经导航系统精准定位左侧背外侧前额叶BA46（－44，40，29）为r TMS刺激位点，位点选择基于Fox等研究：与膝下扣带回负相关越强的DLPFC位点r TMS刺激治疗抑郁效果越好，BA46为最佳治疗位点。2021年立体脑电图微创治疗一名严重难治性抑郁症的36岁妇女，10个颅内电极导入前额、眶叶、杏仁核、海马等刺激，几分钟后抑郁即缓解，这是真正的定位治疗。经典的电休克治疗作为一线治疗适应于严重精神病性抑郁、伴精神运动性迟滞的严重抑郁。迷走神经刺激术治疗难治性抑郁症开展中。DBS也有效。林礼伟等通过经角膜电刺激（频率20 Hz，脉冲宽度1毫秒，振幅100、200或500μA）改善大鼠的抑郁症。