临床表现与诊断

肱骨近端骨折后最明显的表现是疼痛、肿胀、活动受限，因肩部软组织较厚，畸形表现不明显。在检查过程中应仔细询问受伤过程，常见的原因是间接暴力伤。在青少年，受伤时身体向后摔倒，患肢外展，肘关节伸直腕关节背伸位着地，暴力向上传导，造成肱骨近端骨折。对老年患者，轻微暴力即可造成骨折，患肢常为外展位。青壮年多为直接暴力伤，多来自外侧或前外侧，注意是否有其他合并伤，如颅脑损伤、胸部创伤等。询问病史时要注意是否有癫痫发作、电击或电治疗病史，此时常致肩关节后脱位或骨折脱位。

体检时患肩明显压痛，可触及骨擦感。伤后24～48小时可见淤血斑，受伤严重者伤后数天可向上臂胸部蔓延。在骨折脱位时，肩关节空虚，前脱位时肩关节前方饱满，肩峰突出，肩关节后方扁平，明显方肩畸形；后脱位时肩关节后方饱满，喙突明显突出，肩关节前方扁平，合并外科颈骨折时，外旋受限可能不明显。诊断需靠良好的X线片或CT照片。

发生肱骨近端骨折时必须检查患肢的血管神经。肱骨外科颈骨折时远折端向内侧移位，可能伤及腋动脉。腋神经损伤最常见，注意检查肩外侧的皮肤感觉，但无特异性，感觉正常不能除外腋神经损伤。

早期因疼痛无法检查三角肌收缩。因三角肌失张力，可导致肩关节半脱位，但4周后仍持续，则应注意区别是否腋神经麻痹。同时注意检查胸部损伤，有肩关节骨折脱位后肱骨头脱向胸腔的报道。对于严重暴力损伤，注意是否合并血气胸。

清晰准确的X线片对肩部创伤诊断有重要意义，可以帮助判断骨折的部位、移位程度及骨折脱位的方向。在肩部创伤诊断中必须投照3个相互垂直平面的平片，即创伤系列片，包括肩胛骨正位X线片、肩胛骨侧位X线片（肩胛骨切线位片）和腋位X线片。

由于肩胛骨平面与冠状面呈30°～40°，盂肱关节前倾，普通的肩关节前后位片实际为肩关节斜位片。在投照真正的肩胛骨正位片时，患肩紧靠片盒，健侧向前倾斜约40°，此时投照肱骨头与肩胛盂无重叠，清楚显示关节间隙，肩盂前后缘完全重叠，肩关节发生脱位时，则正常肩关节间隙消失，肱骨头与肩胛盂重叠。(https://www.daowen.com)

当外科颈骨折时，肩关节正位片不能充分反映骨折移位的方向，造成错误印象，导致治疗选择不正确。对于骨折畸形愈合或其他陈旧病变，需在AP位测量颈干角（解剖颈的垂直线与肱骨干中心线的夹角），投照时肩关节应处于旋转中立位，外旋时颈干角减小，内旋时颈干角增大。

在投照真正的肩胛骨侧位X线片时，患肩外侧紧靠片盒，健侧向前倾斜约40°，X线束在肩胛冈下切线为通过。肩胛骨投影为“Y”形结构，前方分叉为喙突，后方为肩峰，垂直一竖为肩胛体投影，肩盂位于“Y”形结构的中心。在真正的肩胛骨侧位片上，可清晰显示外科颈骨折向前成角，大小结节骨折及肩关节前后脱位。对于肱骨近端骨折，只有在真正的肩胛骨正侧位片才可清楚判断其移位成角的方向和大小，普通的肩关节前后位和穿胸位片均为肩关节斜位片，不能真正反映移位、成角及脱位情况。对于肱骨近端骨折患者，在颈腕吊带制动下可轻松投照。

腋位X线片可清晰显示盂肱关系，在肱骨近端骨折时应设法拍照。投照时，尽量取仰卧位，患肩外展70°～90°（避免加重骨折移位），片盒置于肩上，X线束稍低于身体，由腋下向上投照。在新鲜损伤患者，因疼痛肩关节外展明显受限，可按Bloom和Dbata提出的改良腋位法投照，即Velpeau位。投照时患者站立位，上半身向后倾斜约30°，片盒放于腋下，X线束从上向下垂直投照，但其影像重叠较多，临床应尽量仰卧位投照。

在清晰的腋位片上，可以准确诊断肩关节后脱位、大小结节骨折移位方向和程度、盂缘骨折及肱骨头骨折。

对于复杂的肱骨近端骨折，创伤系列的X线片加上CT影像，可以提供更准确的信息。虽然有文献认为CT对肱骨近端骨折的分型并无明显的意义，但笔者认为CT在判断大小结节移位、肱骨头劈裂骨折、压缩骨折、盂缘骨折及骨折脱位方面有很大帮助，在临床上应结合使用。

MRI对于软组织损伤的诊断有明确意义，尤其是肩袖、肱二头肌腱、盂缘的损伤，但其费用较高，临床一般不作为常规检查。当大结节处有小片撕脱骨折时，因对冈上肌腱、冈上下腱及小圆肌腱损伤不能完全了解，可考虑做MRI检查。肱骨近端骨折及骨折脱位可造成腋动脉、旋肱前动脉、旋肱后动脉损伤，其发生率较低，临床检查过程中，一旦怀疑血管损伤，可通过血管造影来明确诊断。