五、治疗方法
（一）无移位或轻微移位骨折
肱骨近端骨折中，80%～85%为无移位或轻微移位骨折，在Neer分型中又称一部分骨折。一般保守治疗可取得满意结果，即颈腕吊带制动，早期功能锻炼。但笔者认为治疗中要明确骨折的稳定性，以免造成骨折进一步移位。
稳定性骨折采用简单的颈腕吊带制动即可。当伤后1周，疼痛肿胀等症状明显好转，即可开始功能锻炼。颈腕吊带制动4～6周，主要增加肩关节的活动范围。当X线上出现愈合迹象后，可进行主动的功能锻炼，同时开始三角肌、肩袖肌肉的等长收缩锻炼。随着肩关节主动活动范围的增加，可进行三角肌、肩袖肌肉的等张收缩锻炼。12周左右可进一步增加肩关节力量、活动范围的锻炼。
不稳定性骨折常见为外科颈粉碎骨折。对此类骨折，需采用标准的颈腕吊带制动。因骨折端不稳定，制动时间相应延长，直到折端稳定，但一般不超过2～3周，即可开始功能锻炼，但需在医生的帮助下进行。肩关节的功能锻炼过程中，要注意活动应发生在真正的盂肱关节，而不是发生在骨折端。当6周左右X线上出现愈合迹象后，被动活动范围才可增加。对此类骨折，过度地被动活动或过早地主动活动可导致骨折移位。
（二）两部分骨折
两部分骨折共有4种类型，即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折和外科颈骨折，其中外科颈骨折最常见。
1.解剖颈骨折
此类骨折罕见，平片很难诊断，必要时需结合CT。解剖颈骨折位于大小结节上方，无软组织附着，肱骨头骨内、骨外交通支均遭到破坏，极易发生坏死。骨折后，肱骨头部分很小，且主要位于关节内，闭合复位很难成功，保守治疗结果很差。对于年轻患者，一般建议采用切开复位内固定。对于年龄较大的患者，可采用人工关节置换术。
2.外科颈骨折
对于无移位或轻微移位的外科颈骨折，经保守治疗即可取得满意结果。
对移位的外科颈骨折，经闭合复位后，可采用颈腕吊带固定、经皮穿针固定或外固定架固定。两部分外科颈骨折不同于肱骨干骨折，不能使用悬垂石膏，以免造成折端分离，增加不愈合的机会。
闭合复位后，采用O形石膏固定，也很难控制骨折端，同时可导致患者诸多不适。对于肱骨外科颈粉碎骨折，骨折端明显不稳定，但移位不大，“披肩”石膏固定可起到一定作用。外科颈骨折后，因胸大肌、背阔肌均可牵拉远折端向内移位，应避免上肢外展，因此不建议使用外展架。对于前屈内收位支架固定，逐步纠正向前成角也值得怀疑，同时造成患者很不舒服。闭合复位不成功，则切开复位内固定。
两部分外科颈骨折合并肩脱位较为少见，一旦发生，几乎均为前脱位。虽然原始两部分外科颈骨折脱位并不常见，但医源性损伤并不少见，多为肩关节脱位时粗暴整复所造成。两部分外科颈骨折脱位也可以在麻醉下复位成功，但复位很困难，应避免反复暴力复位。复位不成功，可采用切开复位内固定。两部分外科颈骨折脱位的手术指征包括：①合并血管损伤。②开放骨折。③闭合复位失败。④肩脱位伴无移位的外科颈骨折。手术方法包括如下：
（1）闭合复位经皮穿针固定：通过我们的经验笔者认为经皮穿针固定的适应证包括：①两部分外科颈骨折。②存在外科颈嵌插骨折的两部分大结节骨折。③外展嵌插四部分骨折。
一定程度的骨质疏松并不是经皮穿针固定的绝对禁忌证。但生物力学实验结果表明，穿针固定的生物力学强度低于诸如钢板螺钉固定或髓内固定等其他固定方式，因此对于存在极为严重骨质疏松或外科颈骨折粉碎极为严重，尤其是内侧骨皮质粉碎严重的患者不适于进行穿针固定，其他诸如钢板螺钉内固定、张力带固定或缝合固定等方式同样不适于存在骨质疏松情况的骨折，而应采用髓内固定的方式进行治疗。对于单一骨折的两部分大结节骨折、两部分小结节骨折和（或）合并脱位的情况亦不适于经皮穿针固定，为达到满意有效的复位和固定应进行切开复位缝合内固定。
（2）切开复位内固定：若闭合复位不能获得成功、不稳定骨折、严重粉碎骨折或经皮穿针固定不满意者，可采用切开复位内固定。治疗时可采用的固定方式包括使用不吸收线的缝合进行固定或改良Ender针加张力带固定，以及“T”形钢板固定。近年来面世的锁定钢板固定系统可以很好地避免上述缺点，具有良好的应用前景。(https://www.daowen.com)
3.两部分大结节骨折
根据Neer分类标准，当移位大于1 cm时即应手术，但目前认为，大结节骨折不同于其他部位骨折，移位时容易引起症状，当移位大于0.5 cm时即应手术。对于骨质良好的患者，可采用螺丝钉固定；对于骨质疏松的患者，可采用折块间缝合加“8”形张力带固定。术后可早期进行肩关节被动功能锻炼，6周后愈合迹象明显时开始行主动功能锻炼。
两部分大结节骨折合并肩脱位较常见，其占肩关节前脱位的33%。治疗时首选闭合复位。肩关节脱位复位后，大结节基本恢复到正常的解剖位置。复位后颈腕吊带制动，症状消失后即可被动功能锻炼，制动持续3～4周。大结节骨折脱位经保守治疗可获得满意的结果。但当肩关节复位后大结节移位仍很明显，当移位超过5 mm时就应手术治疗。
4.两部分小结节骨折
对于移位明显的骨块，若不复位，可影响肩关节内旋。手术可采用三角肌－胸大肌间隙入路。对于骨质良好者可用螺丝钉固定。疏松者可用上述折块间缝合加“8”形张力带固定方法。两部分小结节骨折合并肩脱位常为后脱位，小结节撕脱骨折。新鲜损伤治疗首选闭合复位，最好在麻醉下进行。术后拍片证实复位及小结节移位情况。若肩关节复位且小结节无明显移位，用支具或肩人字石膏将患肢固定于外展10°～15°、后伸10°～15°及外旋10°～15°位，3周后开始功能锻炼。若小结节明显移位，可切开复位内固定。
（三）三部分骨折
对于三部分骨折，保守治疗结果较差。目前趋势认为，对于并不极其复杂的三部分骨折，切开复位内固定有较高的满意率。手术操作要轻柔，避免过多的软组织损伤。对于骨质严重疏松或骨折严重粉碎者，采用切开复位内固定很难达到满意的复位和固定，术后容易发生不愈合、畸形愈合和肱骨头坏死等并发症，且术后不能进行早期功能锻炼，预后较差，可一期行人工肩关节置换。
对于三部分骨折脱位，肱骨头血供破坏严重，仅一个结节与肱骨头相连，可提供部分血供。共有前脱位及后脱位两种形式。对于年轻骨质良好的患者，可采用切开复位内固定，而对于严重粉碎及骨质疏松患者，人工关节置换可作为首选。
（四）四部分骨折
1.外展嵌插型四部分骨折
目前的治疗趋势认为，对于年轻骨质良好的此类骨折，采用经皮撬拨复位、内固定的手术方法，可取得较高的满意率和较低的坏死率，同时可获得较好的满意率。但对于老年骨质疏松患者，也可首选人工关节置换，这样可避免软组织瘢痕粘连、挛缩，大小结节畸形愈合等并发症，减小手术难度，以利术后恢复。
2.“经典”四部分骨折及脱位
“经典”四部分骨折是指肱骨近端四个解剖部分完全分离，肱骨头移向外或后方，此时肱骨头血供破坏较重，容易发生缺血坏死，保守治疗一般不满意。这类骨折是人工肩关节置换最常见的适应证。
另外需要特别强调，对较年轻的复杂肱骨近端骨折的患者，选择人工肩关节置换作为治疗手段应十分谨慎。有学者认为，从长期随访结果来看应用人工肩关节置换手术治疗复杂肱骨近端骨折可显著改善患者的疼痛症状，并在一定程度上改善活动度，但当使用一种评分系统进行评估时，接近一半的年轻患者的结果不满意，因此对50岁以下的年轻患者应用人工肩关节置换时应十分谨慎，在条件允许的情况下尽可能使用切开或闭合复位、内固定的方法治疗。
（五）肱骨头劈裂和塌陷骨折
肱骨头塌陷骨折常合并于肩关节脱位中，尤其后脱位常见。根据塌陷程度分为＜20%、20%～45%及＞45%，不同的塌陷程度可采取不同的治疗方法。当塌陷＜20%时可保守治疗，肩关节脱位复位后，塌陷处不做特殊处理。当塌陷在20%～45%同时合并肩关节后脱位时，可采用改良的Mc Laughlin手术，小结节截骨，移至塌陷处，用螺丝钉固定。当塌陷＞45%时，建议人工关节置换。肱骨头劈裂骨折常合并外科颈骨折或大小结节骨折，仅对年轻骨质良好的患者可行切开复位内固定，但手术较困难，且预后较差。一般建议人工关节置换。