六、并发症
肱骨近端骨折并发症常见，临床治疗很困难。常见的并发症有神经血管损伤、畸形愈合、不愈合、肩峰下撞击、肱骨头缺血坏死、感染等。这些并发症不仅由损伤本身造成，也常由不适当的诊断和治疗所造成。对于肱骨近端骨折，错误的诊断常常导致错误的治疗，是造成畸形愈合、不愈合常见的原因。
1.神经损伤
在肩关节创伤中，最容易导致神经症状的损伤类型为肩关节前脱位、大结节骨折合并肩关节前脱位及外科颈水平的骨折。最长受累的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经，其中腋神经最常见，这与其解剖位置及走行有关。
肱骨近端骨折中，与神经损伤的因素有很多，如创伤类型、暴力大小、外科颈骨折位置及移位程度、是否合并肩脱位、年龄、血肿形成及手术损伤。有文献报道，在三、四部分骨折切开复位内固定中，神经损伤达17.4%。
肱骨近端骨折及骨折脱位合并神经损伤临床上并不少见，在急性损伤中，由于患者一般情况较差或局部疼痛、肿胀、活动受限，很难进行准确的神经检查。对于腋神经损伤，仅检查肩及上臂外侧皮肤感觉是不够的，皮肤感觉正常不能除外其运动支的损伤，这在EMG检查的研究中已证实。神经检查可在骨折端已稳定或骨折已初步愈合情况下进行，通过临床物理检查或EMG证实是否有神经损伤。检查的肌肉应包括三角肌、肩袖肌肉、斜方肌、前锯肌、菱形肌、肱二头肌和肱三头肌。
肱骨近端骨折合并神经损伤者，大多数经保守治疗可恢复。在观察2～3个月后神经无恢复迹象的，可手术探查。
2.血管损伤
肱骨近端骨折合并血管损伤很少见，临床上不易发现，可导致严重后果。其中常见腋动脉损伤，损伤位于旋肱前动脉起点以上。由于肩关节周围有丰富的侧副循环，腋动脉损伤后，肢体远端的血供可由侧副循环代偿，常常容易漏诊。血管损伤与患者年龄、受伤机制、骨折部位及移位程度有关。
交通伤或高能量损伤是造成肱骨近端骨折合并血管损伤的主要原因。对于老年患者，由于动脉硬化，血管弹性减小，很容易受到牵拉损伤，即使轻微创伤或轻微移位骨折也可造成血管损伤。在肱骨近端骨折中，最容易造成血管损伤的骨折类型为外科颈骨折。
根据损伤病理不同，血管损伤可分为完全断裂、由于分支牵拉造成主干撕裂或血管内膜损伤导致血管栓塞。
当确诊血管损伤后，应早期手术探查修复。有学者认为，由于侧支循环供应，虽不致造成整个肢体坏死，但因血循环供应不足，约2/3患者留有上肢功能障碍。手术中，首先将肱骨近端骨折复位固定。血管损伤可行端端吻合或血管移植。
3.不愈合
肱骨近端骨折不愈合并不多见，常与骨折粉碎程度、移位大小及治疗方法的选择有关。但文献也有关于无移位骨折发生不愈合的报道。最常发生不愈合的部位在外科颈。肱骨近端骨折不愈合常与治疗不当有关，如使用悬垂石膏治疗。肱骨近端骨折与肱骨干骨折不同，临床治疗中应加以区别，对于肱骨近端骨折选用悬垂石膏治疗时，由于重力作用常常使骨折端发生分离，导致不愈合，因此应加以避免。
肱骨近端骨折不愈合常常发生在保守治疗后。当骨折移位严重、折端明显粉碎或不稳定、折端内软组织嵌入时，采用保守治疗可导致不愈合发生。手术失败也可导致不愈合的发生，如骨质疏松时强行采用切开复位内固定、内固定选择不当及感染等。
对于肱骨近端骨折的治疗，应根据不同情况具体分析，例如外科颈骨折，虽然移位不明显，但骨折端粉碎不稳定，保守治疗发生再移位或不愈合可能性较大，此时也应手术治疗，采用闭合穿针或切开内固定。
肱骨近端骨折不愈合可通过平片即可诊断，必要时可结合CT。一旦确诊不愈合，即应手术治疗。但此时肱骨头明显疏松，骨折周围软组织粘连，折端假关节形成，手术难度较大。在两部分外科颈骨折不愈合中，对于骨折良好或年轻患者，手术可采用切开复位内固定，术中松质骨植骨。
切开复位内固定可明显缓解疼痛，但活动范围恢复并不显著。对于骨质明显疏松的老年患者，可采用人工关节置换术。对于三部分或四部分骨折不愈合，切开复位内固定很困难，同时肱骨头容易发生坏死，可直接考虑人工关节置换。对于不愈合时间较长，关节盂明显退行性变或软骨剥脱，可行人工全肩置换术。肱骨近端骨折不愈合或畸形愈合患者，一般不考虑肱骨头切除或肩关节融合术，只有在臂丛神经完全损伤不能恢复或肩外展无法恢复时，为缓解疼痛，才可以行此类手术。
4.畸形愈合
畸形愈合常继发于不当的保守治疗及失败的手术治疗，明显的畸形愈合可导致患肩疼痛、功能障碍。由于大小结节在肩袖肌肉肌腱牵拉下的回缩，骨干在胸大肌牵拉下的内侧移位以及周围软组织粘连，临床治疗相当困难。(https://www.daowen.com)
肱骨近端骨折畸形愈合最常见的原因是原始诊断不明确，各部位移位方向及程度判断不准确，导致错误的治疗。如外科颈骨折时未投照肩胛骨侧位片，无法判断并纠正其向前成角的大小，导致向前成角畸形愈合，影响肩关节前屈上举。大结节骨折后向上方移位，畸形愈合后导致肩峰下撞击，影响外展。因此，肱骨近端骨折发生后，投照正确的X线片及准确判断各部位移位方向及程度至关重要。
虽然有些骨折原始移位并不大，但其存在一定的不稳定因素，保守治疗过程中继发移位，导致畸形愈合或不愈合。因此，应仔细分析骨折的性质，选择正确的治疗方法，避免发生此类情况。肱骨近端骨折畸形愈合也可继发于手术治疗后。手术复位不足，内固定选择不当，固定不牢固常常导致畸形愈合的发生。
对于肱骨近端骨折畸形愈合患者，应根据患者的年龄、功能要求程度、是否耐受手术、术后能否配合功能锻炼及是否合并不能恢复的神经损伤来选择治疗方案。对于年轻功能要求较高患者可积极手术治疗。
（1）两部分外科颈骨折畸形愈合：外科颈骨折畸形愈合常发生在多个平面，包括向前成角、内收内旋畸形。向前成角可使前屈上举受限。明显的内收畸形使大结节相对上移，外展时发生肩峰下撞击。外科颈骨折畸形愈合时，三角肌止点相对上移，肌力减弱。外科颈骨折畸形愈合时肩关节活动范围可通过肩胛胸壁关节代偿，但过多的代偿会引起疼痛不适，产生创伤后翼状肩胛。
外科颈骨折畸形愈合可通过截骨重新固定来治疗。
（2）两部分大结节、小结节畸形愈合：大结节、小结节骨折移位，相当于肩袖撕裂损伤，导致肩袖功能障碍，影响肩关节活动。大结节骨折畸形愈合更常见，更容易引起肩关节功能障碍。常有两种畸形愈合类型，一种是在冈上肌牵拉下向上方移位，平片很容易诊断。大结节移位后不仅影响冈上肌功能，同时也像楔子一样嵌入肩峰下间隙，影响肩关节外展。另一种是在冈下肌、小圆肌牵拉下向后方移位，因其与肱骨头重叠，平片有时容易漏诊，需要良好的腋位相或结合CT诊断。向后移位的大结节不仅阻挡肩关节外旋，同时也影响冈下肌、小圆肌功能，使外旋肌力减弱，影响肩关节外展外旋。
小结节骨折移位后畸形愈合很少见，一般在肩胛下肌的牵拉下向内侧移位，不仅导致肩关节内旋受限，同时也影响肩胛下肌功能，它是肩关节前方动力稳定的重要因素。当明确移位大于0.5 cm时即可手术治疗。手术彻底松解回缩的结节骨块，必要时松解关节囊、肩峰下间隙，或行肩峰成形术。将结节骨块连同所附着的肩袖肌腱复位到正常的解剖部位，可采用张力带或螺丝钉固定。
（3）复杂的畸形愈合：对于三部分、四部分骨折畸形愈合，由于多种畸形同时存在，使其治疗更为复杂。手术广泛剥离，多部位截骨，手术风险大，肱骨头更容易发生坏死，术后结果难以预测。只有对年轻骨质良好患者，才可考虑重新切开复位内固定。对于明显疼痛、功能受限且骨质疏松患者，人工关节置换是一良好选择。
5.肱骨头缺血坏死
肱骨头缺血坏死在临床上并不少见，尤其在三部分或四部分骨折中，旋肱前动脉分支在结节间沟外上方进入肱骨头处受到破坏，同时肩袖止点处骨折，进一步破坏肱骨头血供，导致肱骨头缺血坏死。
创伤后肱骨头缺血坏死的主要临床表现是肩关节疼痛、活动障碍，当伴有大小结节畸形愈合及盂肱关节骨性关节炎时，症状更为突出，一般需人工关节置换来缓解疼痛、改善功能。也有文献认为，即使肱骨头缺血坏死，盂肱关节保持完整，大小结节在正常的解剖位置愈合，肩关节也可以有良好的功能。
6.创伤后肩关节僵硬
造成肩关节僵硬的主要原因是骨折后或手术后缺少适当的肩关节功能锻炼，导致肩关节活动范围严重受限。一般可先在麻醉下推拿，但注意避免造成再骨折，尤其是骨质疏松患者，应特别小心。
麻醉下推拿不满意的患者，可手术松解，切除瘢痕，必要时松解关节囊，术后正确指导功能锻炼。
7.创伤后关节炎
肩关节创伤后关节炎是指创伤后盂肱关节的退行性改变，主要表现为肩关节疼痛、僵硬及活动障碍。对于盂肱关节，轻度的关节面不对称是可以接受的。关节盂骨折后，关节面移位在5 mm仅为相对手术指征，移位大于1 cm为绝对手术指征。
肱骨近端骨折后肱骨头坏死、畸形愈合、不愈合、陈旧骨折脱位、合并血管神经损伤是造成肩关节创伤后关节炎的常见原因，瘢痕挛缩、肩袖及三角肌损伤也常常造成肩关节创伤后关节炎。
对于轻度创伤后关节炎，可采取药物治疗及理疗。使用非甾体消炎药缓解疼痛。物理治疗主要增加肩关节活动范围，增强肩袖肌肉及三角肌力量。对于保守治疗不满意者，全肩人工关节置换是一良好选择。一般不采用肩关节融合，只有当臂丛神经、肩袖、三角肌损伤不能恢复时，才可考虑。