甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎（甲型肝炎）是由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的、主要通过粪-口途径传染的自限性急性肠道传染病。我国是甲型肝炎的高发区，自20世纪80年代在上海暴发流行后，近年呈现散发和小规模流行的特点。大部分HAV感染表现为隐性或亚临床性感染，少部分感染者在临床上表现为急性黄疸／无黄疸型肝炎。一般而言，甲型肝炎不会转为慢性，发展为重型肝炎者也十分少见，大部分预后良好。
（一）病原学
HAV属微RNA病毒科，1973年Feinston等应用免疫电镜在急性肝炎患者的大便中发现，1987年获得HAV全长核苷酸序列。HAV基因组由7478个核苷酸组成，包括3个部分：①5′-非编码区。②结构与非结构编码区，单一开放读码框架（ORF）可编码一个大的聚合蛋白和蛋白酶，后者将前者水解为至少3～4个结构蛋白和7个非结构蛋白。③3′-非编码区。目前HAV只有一个血清型和一个抗原-抗体系统，感染HAV早期产生Ig M抗体，一般持续8～12周，少数持续6个月以上。
HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，能耐受60℃至少30min，室温下可生存1周；于粪便中在25℃时能存活30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。采用紫外线（1.1W，0.9cm）1分钟、85℃加热1分钟、甲醛（8%，25℃）1分钟、碘（3mg／L）5分钟或氯（游离氯浓度为2.0～2.5mg／L）15分钟可将其灭活。
（二）流行病学
1.传染源
急性期患者和隐性感染者为主要传染源，后者多于前者。粪便排毒期在起病前2周至血清ALT高峰期后1周；黄疸型患者在黄疸前期传染性最强；少数患者可延长至其病后30天。一般认为甲型肝炎病毒无携带状态，近年有报道部分病例表现为病程迁延或愈后1～3个月再复发，但比例极小，传染源的意义不大。
2.传染途径
HAV主要由粪-口途径传播。粪便污染水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，如1988年上海市由于食用受粪便污染的未煮熟的毛蚶而引起的甲型肝炎暴发流行，4个月内发生30余万例，死亡47人。日常生活接触多为散发病例，输血感染或母婴垂直传播极为罕见。
3.易感人群
人群普遍易感。在我国，大多在儿童、青少年时期受到隐性感染，人群抗HAV-IgG阳性率可达80%。感染HAV后可获持久免疫力，但与其他型肝炎病毒无交叉免疫性。
（三）发病机制及病理组织学
甲型肝炎的发病机制尚未完全阐明。经口感染HAV后，由肠道进入血液，引起短暂病毒血症。目前认为，其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期，可能由于HAV在肝细胞中大量复制及CD8+细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害；在疾病后期，体液免疫产生的抗HAV，可能通过免疫复合物机制破坏肝细胞。其组织病理学特点包括：以急性炎症病变为主，淋巴细胞浸润，小叶内可见肝细胞点状坏死；也可引起胆汁淤积（淤胆型肝炎）和大块或亚大块坏死（重型肝炎）。
（四）临床表现
感染HAV后，不一定都出现典型的临床症状，大部分患者感染后没有任何症状，甚至肝功能也正常，而到恢复期却产生抗HAV-lgG，为亚临床型感染。经过2～6周的潜伏期（平均为30天），少部分患者可出现临床症状，主要表现为急性肝炎，少数患者可表现为淤胆型肝炎和急性或亚急性重型肝炎（肝衰竭）。
1.急性黄疸型肝炎
80%患者以发热起病，伴乏力，四肢酸痛，似“感冒”。热退后患者出现食欲缺乏，伴恶心或呕吐，腹胀等消化道症状，临床似“急性胃肠炎”。皮肤及巩膜出现黄染，尿颜色深，似浓茶色。极少数患者临床症状重，可出现腹水、肝性脑病及出血倾向等肝功能衰竭的表现。总病程为2～4个月。
2.急性无黄疸型肝炎
占50%～90%，尤以儿童多见。起病较缓，症状较轻，恢复较快，病程大多在2个月内。
3.HAV双重或多重感染
按与其他肝炎病毒感染的时间顺序，可分为混合感染、重叠感染。例如，甲肝病毒感染和乙肝病毒感染同时发生，称混合感染。在慢性乙型肝炎或乙肝表面抗原携带者基础上又发生甲肝病毒感染，称重叠感染。无论HAV是同时感染或重叠感染所引起的临床症状，少部分患者与单纯HAV感染所致的急性肝炎相似。大部分HAV与其他肝炎病毒同时感染或重叠感染患者的临床症状严重，病情也较复杂。重叠感染的预后取决于原有肝脏病变的严重程度，大多数患者预后良好。
（五）辅助检查
1.肝功能及凝血象检查
丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）明显升高，AST／ALT＜1。如果患者可出现ALT快速下降，而胆红素不断升高（即所谓酶、胆分离现象）或AST／ALT＞1，常提示肝细胞大量坏死。如果直接胆红素／总胆红素＞70%，且伴血清谷氨酰转肽酶（γ-CT）、碱性磷酸酶（ALP）升高，则提示肝内胆汁淤积。绝大部分患者人血白蛋白及γ球蛋白、凝血酶原活动度（PTA）均在正常范围。PTA＜40%是诊断重型肝炎（肝衰竭）的重要依据之一，亦是判断其预后的重要指标。
2.病原学检查
1）抗HAV-Ig M在病程早期即为阳性，3～6个月后转阴，极少部分患者的抗HAV-Ig M在6个月后才转阴，因而是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。但应注意，接种甲型肝炎疫苗后2～3周，有8%～20%接种者可呈抗HAV-Ig M阳性。
2）抗HAV-Ig G于2～3个月达高峰，持续多年或终身。因此，它只能提示感染HAV，而不能作为诊断急性甲型肝炎的指标。
3）HAV-RNA。PCR检测血液或粪便中HAV-RNA，阳性率低，临床很少采用。HAVRNA载量与轻-中度甲型肝炎患者血清ALT、PTA正相关，而与严重甲型肝炎患者血清ALT、PTA水平无明显相关。但是，HAV-RNA载量与血清C-反应蛋白呈正相关，与外周血血小板计数呈负相关。(https://www.daowen.com)
（六）诊断及鉴别诊断
1.诊断依据
（1）流行病学资料
发病前是否到过甲型肝炎流行区，有无进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等不洁饮食及饮用可能被污染的水等病史。
（2）临床特点
起病较急，以“感冒”样症状起病，常伴乏力、食欲差、恶心、呕吐、尿颜色深似浓茶色等症状。
（3）病原学诊断
血清抗HAV-Ig M阳性，是临床确诊甲型肝炎的依据。
（4）临床要注意的特殊情况
1）HAV混合感染／重叠感染：患者原有慢性HBV感染或其他慢性肝脏疾病，出现上述临床症状；或原有慢性肝炎、肝硬化病情恶化，均应考虑重叠感染甲型病毒肝炎的可能，应及时进行有关病原学指标检测。
2）甲型肝炎所致重型肝炎（急性肝衰竭）：占0.5%～1.5%。早期表现极度疲乏；严重消化道症状如腹胀、频繁呕吐、呃逆；黄疸迅速加深，出现胆酶分离现象；中晚期表现出血倾向、肝性脑病、腹水等严重并发症，PTA＜40%。
2.鉴别诊断
（1）其他原因引起的黄疸
1）溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大都较轻，主要为间接胆红素升高，ALT、AST无明显升高。
2）梗阻性黄疸：常见病因有胆石症、壶腹周围癌等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，B超等影像学检查显示肝内外胆管扩张。
（2）其他原因引起的肝炎
1）急性戊型肝炎：老年人多见，临床表现与甲型肝炎相似。根据病原学检查可予以鉴别。
2）药物性肝损害：有使用肝损害药物的明确病史，临床常表现为发热伴皮疹、关节痛等症状。部分患者外周血嗜酸性粒细胞增高，肝炎病毒标志物阴性。
3）感染中毒性肝炎：如流行性出血热、伤寒、钩端螺旋体病等所导致的肝功能试验异常。主要根据原发病的临床特点和相关实验室检查加以鉴别。
（七）并发症
甲型肝炎的并发症较少，一般多见于婴幼儿、老年人等免疫功能较低者。临床常见的有胆囊炎、胰腺炎、病毒性心肌炎等。少见并发症如皮疹、关节炎、吉兰-巴雷综合征等，可能与HAV感染后血清中有短暂的免疫复合物形成有关。严重并发症还包括再生障碍性贫血，发病率为0.06%～0.4%，机制尚未明确。
（八）治疗
甲型肝炎一般预后良好，在急性期注意休息及给予适当的保肝药物治疗，如甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽制剂等，1～2周临床症状完全消失，2～4个月肝脏功能恢复正常。HAV感染，由于病毒血症短，不需要抗病毒治疗。对于有明显胆汁淤积或发生急性重型肝炎（急性肝衰竭者），则应给予相应的治疗。
（九）预防
养成良好的卫生习惯，防止环境污染，加强粪便、水源管理是预防甲型肝炎的主要方法。在儿童及高危人群中注射甲型肝炎疫苗是预防甲型肝炎的有效方法。甲型肝炎减毒活疫苗在我国人群中广泛应用，其价格相对较便宜，但其抗体水平保持时间相对较短，而且必须在冷链条件下运输和保存。灭活疫苗在国内外人群中广泛使用，其抗体水平较高且持续时间较长（至少20年），无须冷链条件下运输和保存，但其价格相对较贵。
（十）预后
多在2～4个月临床康复，病理康复稍晚。病死率约为0.01%。妊娠后期合并甲型肝炎病死率10%～40%。极少数患者的病程迁延超过6个月或临床病程出现“复发”，但至今尚未确认真正的慢性甲型肝炎病例。