乙型病毒性肝炎
（一）病原学
乙型肝炎病毒（HBV）属于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。1965年Blumberg等报道在研究血清蛋白多样性中发现澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现其与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原（HAA），1972年世界卫生组织将其正式命名为乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）。1970年Dane等在电镜下发现HBV完整颗粒，称为Dane颗粒。HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成，长链（负链）约含3200个碱基（bp），短链（正链）的长度可变化，为长链的50%～80%。HBV基因组长链中有4个开放读码框（ORF）即S区、C区、P区和X区，它们分别编码HBs Ag、HBe Ag／HBc Ag、DNA聚合酶及HBx Ag。
（二）流行病学
全世界HBs Ag携带者约3.5亿，其中我国约9000多万，约占全国总人口的7.18%（2006年调查数据）。按流行的严重程度分为低、中、高度3种流行地区。低度流行区HBs Ag携带率0.2%～0.5%，以北美洲、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBs Ag携带率2%～7%，以东欧、地中海、日本、俄罗斯为代表。高度流行区HBs Ag携带率8%～20%，以热带非洲、东南亚和中国部分地区为代表。本病婴幼儿感染多见；发病男性高于女性；以散发为主，可有家庭聚集现象。
1.传染源
乙型肝炎患者和携带者血液和体液（特别是组织液、精液和月经）的HBV都可以成为传染源。
2.传播途径
HBV通过输血、血液制品或经破损的皮肤、黏膜进入机体而导致感染，主要的传播途径有下列几种。
1）母婴传播：由带有HBV的母亲传给胎儿和婴幼儿，是我国乙型肝炎病毒传播的最重要途径。真正的宫内感染的发生只占HBs Ag阳性母亲的5%左右，可能与妊娠期胎盘轻微剥离等因素有关。围生期传播或分娩过程传播是母婴传播的主要方式，系婴儿因破损的皮肤、黏膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。分娩后传播主要由于母婴间密切接触导致。虽然母乳中可检测到HBV，但有报道显示，母乳喂养并不增加婴儿HBV的感染率。HBV经精子或卵子传播未被证实。
2）血液、体液传播：血液中HBV含量很高，微量的污染血进入人体即可造成感染，如输血及血制品、注射、手术、针刺、血液透析、器官移植等均可传播。
3）日常生活接触传播：HBV可以通过日常生活密切接触传播给家庭成员。主要通过隐蔽的胃肠道外传播途径，如共用剃须刀、牙刷等可引起HBV的传播；易感者的皮肤、黏膜微小破损接触带有HBV的微量血液及体液等，是家庭内水平传播的重要途径。
4）性接触传播：无防护的性接触可以传播HBV。因此，婚前应做HBs Ag检查，若一方为HBs Ag阳性，另一方为乙型肝炎易感者，则应在婚前进行乙肝疫苗接种。
5）其他传播途径：经破损的消化道、呼吸道黏膜或昆虫叮咬传播等只是理论推测，作为传播途径未被证实。
3.易感人群
抗HBs阴性者均为易感人群，婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBs Ag阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、经常有血液暴露的医务工作者等。
（三）发病机制与病理学
1.发病机制
乙型肝炎的发病机制非常复杂，目前尚不完全清楚。HBV侵入人体后，未被单核-吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏或肝外组织（如胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨髓等）。病毒包膜与肝细胞膜融合，导致病毒侵入。HBV在肝细胞内的复制过程非常特殊，其中包括一个逆转录步骤，同时细胞核内有稳定的c DNA作为HBV持续存在的来源。乙型肝炎慢性化的发生机制亦是研究关注的热点和难点。HBe Ag是一种可溶性抗原，其大量产生可能导致免疫耐受。非特异性免疫应答方面的功能障碍亦可能与慢性化有明显关系，慢性化还可能与遗传因素有关。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者，分别有90%和25%～30%发展成慢性感染；在青少年和成人期感染HBV者，仅5%～10%发展成慢性。慢性HBV感染的自然病程一般可分为4个时期。
第一时期为免疫耐受期，其特点是HBV复制活跃，血清HBs Ag和HBe Ag阳性，HBVDNA滴度较高，但血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常或轻度升高，肝组织学亦无明显异常，患者无临床症状。与围生期感染HBV者多有较长的免疫耐受期，此期可持续存在数十年。
第二时期为免疫清除期，随年龄增长及免疫系统功能成熟，免疫耐受被打破而进入免疫清除期，表现为HBV-DNA滴度有所下降，但ALT升高和肝组织学有明显坏死炎症表现，本期可以持续数月到数年。成年期感染HBV者可直接进入本期。
第三时期为非活动或低（非）复制期，这一阶段表现为HBe Ag阴性，抗HBe阳性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT／AST水平正常，肝细胞坏死炎症缓解，此期也称非活动性HBs Ag携带状态。进入此期的感染者有少数可以自发清除HBs Ag，一般认为每年有1%左右的HBs Ag可以自发转阴。
第四时期为再活动期，非活动性抗原携带状态可以持续终身，但也有部分患者可能随后出现自发的或免疫抑制等导致HBV-DNA再活动，出现HBV-DNA滴度升高（血清HBe Ag可逆转为阳性或仍保持阴性）和ALT升高，肝脏病变再次活动。HBV发生前C区和C区变异者，可以通过阻止和下调HBeAg表达而引起HBeAg阴性慢性乙型肝炎。在6岁以前感染的人群，最终约25%在成年时发展成肝硬化和HCC，但有少部分患者可以不经过肝硬化阶段而直接发生HCC。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%。
2.病理学
慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎。小叶内可见肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成，最终进展为肝硬化。
目前国内外均主张将慢性肝炎进行肝组织炎症坏死分级（C）及纤维化程度分期（S）。目前国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效。
（四）临床表现
乙型肝炎潜伏期1～6个月，平均3个月。临床上，乙型肝炎可表现为急性肝炎、慢性肝炎及重型肝炎（肝衰竭）。
1.急性肝炎
急性肝炎包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。5岁以上儿童、少年及成人期感染HBV导致急性乙型肝炎者，90%～95%可自发性清除HBs Ag而临床痊愈；仅少数患者可转为慢性。
2.慢性肝炎
成年急性乙型肝炎有5%～10%转慢性。急性乙肝病程超过半年，或原有HBs Ag携带史而再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。慢性乙型肝炎依据HBe Ag阳性与否可分为HBe Ag阳性或阴性慢性乙型肝炎。
3.淤胆型肝炎
淤胆型肝炎，是一种特定类型的病毒性肝炎。
4.重型肝炎
重型肝炎又称肝衰竭，是指由于大范围的肝细胞坏死，导致严重的肝功能破坏的临床症候群；可由多种病因引起、诱因复杂，是一切肝脏疾病重症化的共同表现。在我国，由病毒性肝炎及其发展的慢性肝病所引起的肝衰竭亦称“重型肝炎”。临床表现为从肝病开始的多脏器损害症候群；极度乏力，严重腹胀、食欲低下等消化道症状；神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等）；有明显出血倾向，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度（PTA）＜40%；黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1μmol／L或大于正常值10倍；可出现中毒性巨结肠、肝肾综合征等。根据病理组织学特征和病情发展速度，可将肝衰竭分为4类。
1）急性肝衰竭（ALF）又称暴发型肝炎。特点是起病急骤，常在发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病的肝衰竭症候群。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过3周；但肝脏病变可逆，一旦好转常可完全恢复。
2）亚急性肝衰竭（SALF）又称亚急性重型肝炎。起病较急，发病15天至26周出现肝衰竭症候群。晚期可有难治性并发症，如脑水肿、消化道大出血、严重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高、血红蛋白下降、低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。
3）慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
4）慢性肝衰竭（CLF）是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
5.肝炎肝硬化
由于病毒持续复制、肝炎反复活动而发展为肝硬化，其主要表现为肝细胞功能障碍和门静脉高压。
（五）实验室检查
1.血常规
急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。
2.尿常规
尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中除胆红素阳性外，还可出现少量蛋白质，红、白细胞或管型。
3.肝功能试验
（1）氨基转移酶（简称为转氨酶）
血清转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），其升高是反映肝细胞损伤（炎症坏死）的标志。正常情况下，它们存在于肝细胞内，肝细胞膜发生损伤后，转氨酶“漏”出肝细胞，在随后的几个小时内，血清转氨酶升高。ALT是反映肝细胞损伤相对特异的指标，而AST不仅存在于肝细胞内，也存在于骨骼肌和心肌中。肌肉损伤后，AST可显著增加，而只有部分情况下才出现ALT升高。
（2）碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（CGT）
肝中的ALP存在于靠近毛细胆管的肝细胞膜上，其升高常提示有肝损伤。由于ALP也存在于骨骼和胎盘中，所以血清ALP升高，尚需除外正常骨骼生长（少年）、骨病或妊娠期；亦可检测ALP同工酶的浓度，以明确其升高是来源于肝损伤还是其他组织。GCT是一种存在于肝内毛细胆管的酶，其升高提示胆管损伤。其“肝特异性”较好，但由于很多药物可诱导GGT升高，故“肝疾病特异性”相对较低。这两个酶均明显升高者主要见于胆管损伤和肝内外胆汁淤积，亦可见于占位性病变。单纯ALP明显升高可见于正常骨骼生长（少年）、骨病或妊娠期；而单纯GGT升高，可见于长期大量饮酒者、非酒精性脂肪性肝病及服用某些药物者。
（3）胆红素
胆红素是血红蛋白的代谢产物，不溶于水，能被肝细胞摄取。在肝细胞中，胆红素与葡糖醛酸结合生成单葡糖醛酸化合物和二葡糖醛酸化合物。胆红素与葡糖醛酸结合后胆红素能够溶于水，且被肝细胞分泌至胆管中。血清胆红素分为直接（结合）胆红素和间接（非结合）胆红素。溶血、血肿再吸收等情况下，胆红素水平升高，且以间接胆红素升高为主，直接胆红素占20%以下；而肝细胞损伤或胆管损伤时，血清胆红素升高以直接胆红素为主，直接胆红素占50%以上。由于直接胆红素溶于水，可通过尿排泌，所以直接高胆红素血症时可出现尿色加深；而肝外胆系梗阻时由于粪便缺少胆红素而颜色变浅。
（4）人血白蛋白和凝血酶原时间
白蛋白和凝血酶原时间是反映肝合成功能的重要指标，它们的明显异常提示可能存在严重肝病，应及时进行其他相关检查。
人血白蛋白的半衰期为21天，因而在肝功能不良时，其血清水平不会立即下降，故此白蛋白降低主要见于慢性肝功能障碍。而严重全身性疾病如菌血症患者，人血白蛋白浓度相对快速下降，这是炎性细胞因子的释放和白蛋白代谢加快所致。如果没有明显肝损伤而出现低白蛋白血症，应考虑有泌尿系统（如大量蛋白尿）和胃肠道（如蛋白丢失性肠病）丢失白蛋白的可能。
凝血酶原时间（PT）反映肝合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活动度。这些凝血因子的合成需要维生素K，应用抗生素、长时间禁食、小肠黏膜病变或严重胆汁淤积导致脂溶性维生素吸收障碍，都可导致维生素K缺乏因而使PT延长。肝细胞损伤时，即使有充足的维生素K，肝细胞合成的凝血因子也减少，故其PT延长反映的是肝合成功能障碍。如果补充维生素K后2天内PT延长得以纠正，则可以判断PT延长是维生素K缺乏所致的；反之，则PT延长是肝细胞损伤引起肝合成功能障碍所致的。PT一般以秒表示或较正常对照者延长秒数来表示，而凝血酶原活动度（PTA）和国际标准化比（INR）是表示凝血酶原活力的另外两种方式。
4.病原学检查
（1）乙肝抗原抗体系统的检测意义
1）HBs Ag与抗HBs：成人感染HBV后最早1～2周，最迟11～12周血中首先出现HBs Ag。急性自限性HBV感染时血中HBs Ag大多持续1～6周，最长可达20周。无症状携带者和慢性患者HBs Ag可持续存在多年，甚至终身。抗HBs是一种保护性抗体，在急性感染后期，HBs Ag转阴后一段时间开始出现，在6～12个月逐步上升至高峰，可持续多年。抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。
2）HBeAg与抗HBe：急性HBV感染时HBe Ag的出现时间略晚于HBsAg，在病变极期后消失，如果HBeAg持续存在预示转向慢性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。一般来说，抗HBe阳转阴后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低；但在部分病人中由于HBV前-C区及BCP区发生了突变，仍有病毒复制和肝炎活动，称为HBeAg阴性慢性肝炎。
HBc Ag与抗HBe血液中HBc Ag主要存在于Dane颗粒的核心，故一般不用于临床常规检测。抗HBe-Ig M是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第1周，多数在6个月内消失，抗HBe-lg M阳性提示急性期或慢性肝炎急性活动。抗HBe-IgG出现较迟，但可保持多年甚至终身。
（2）HBV-DNA测定
HBV-DNA是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用聚合酶链反应（PCR）的实时荧光定量技术测定HBV，对于判断病毒复制水平、抗病毒药物疗效等有重要意义。
（3）HBV-DNA基因
耐药变异位点检测对核苷类似物抗病毒治疗有重要指导意义。
5.甲胎蛋白（AFP）
AFP含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法。但在肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应动态观察。急性重型肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，对判断预后有帮助。
6.肝纤维化指标
透明质酸（HA）、Ⅱ型前胶原肽（ⅡP）、Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）、层连蛋白（LN）、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值。
7.影像学检查
B型超声（B超）有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小、胆囊异常变化、腹水等。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。彩色超声尚可观察到血流变化。CT、MRI的临床意义基本同B超，但更准确。
8.肝组织病理检查
对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，有助于确定诊断。
（六）并发症
慢性肝炎时可出现多个器官损害。肝内并发症主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等。各型病毒型肝炎所致肝衰竭时可发生严重并发症，主要有如下几种。
1.肝性脑病
肝功能不全所引起的神经精神症候群，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、大量放腹水、使用镇静剂等，其发生可能是多因素综合作用的结果。
2.上消化道出血
病因主要有：①凝血因子、血小板减少。②胃黏膜广泛糜烂和溃疡。③门静脉高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。
3.腹水、自发性腹膜炎及肝肾综合征
腹水往往是严重肝病的表现，而自发性细菌性腹膜炎是严重肝病时最常见的临床感染类型之一。发生肝肾综合征者约半数病例有出血、放腹水、大量利尿、严重感染等诱因，其主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。
4.感染
肝衰竭时易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴性杆菌感染为主，细菌主要来源于肠道，且肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关，应用广谱抗生素后，也可出现真菌感染。(https://www.daowen.com)
（七）诊断
病毒性肝炎的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，流行病学资料具有参考意义。
1.流行病学资料
不安全的输血或血制品、不洁注射史等医疗操作，与HBV感染者体液、血液及无防护的性接触史，婴儿母亲是HBs Ag阳性等有助于乙型肝炎的诊断。
2.临床诊断
（1）急性肝炎
起病较急，常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大、质偏软，ALT显著升高，既往无肝炎病史或病毒携带史。黄疸型肝炎血清胆红素＞17.1μmol／L，尿胆红素阳性。
（2）慢性肝炎
病程超过半年或发病期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、重三度。
（3）肝衰竭
急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的渐进性肝功能衰竭为慢性肝衰竭。
（4）淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内胆汁淤积的临床和生化表现。
（5）肝炎肝硬化
多有慢性肝炎病史。可有乏力、腹胀、肝掌、蜘蛛痣、脾大、白蛋白下降、PTA降低、血小板和白细胞减少、食管胃底静脉曲张等肝功能受损和门静脉高压表现。一旦出现腹水、肝性脑病或食管胃底静脉曲张破裂出血则可诊断为失代偿期肝硬化。
3.病原学诊断
（1）慢性乙型肝炎
1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBs Ag、HBV-DNA和HBe Ag阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
2）HBe Ag阴性慢性乙型肝炎：血清HBs Ag和HBV-DNA阳性，HBe Ag持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
（2）病原携带者
1）慢性HBV携带（免疫耐受状态）：血清HBs Ag和HBV-DNA阳性，HBe Ag阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。
2）非活动性HBs Ag携带者：血清HBs Ag阳性、HBe Ag阴性、抗HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示，Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4或其他的半定量计分系统病变轻微。
（八）鉴别诊断
1.其他原因引起的黄疸
（1）溶血性黄疸
常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。治疗后（如应用肾上腺皮质激素）黄疸消退快。
（2）肝外梗阻性黄疸
常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。
2.其他原因引起的肝炎
1）其他病毒所致的肝炎巨细胞病毒感染、EB病毒等均可引起肝脏炎症损害。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
2）感染中毒性肝炎如流行性出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
3）药物性肝损害有使用肝损害药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复。如为中毒性药物，肝损害与药物剂量或使用时间有关；如为变态反应性药物，可伴有发热、皮疹、关节疼痛等表现。
4）酒精性肝病有长期大量饮酒的病史，可根据个人史和血清学检查综合判断。
5）自身免疫性肝病主要有原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝炎（AIH）。鉴别诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
6）脂肪肝及妊娠急性脂肪肝
7）肝豆状核变性（Wilson病）先天性铜代谢障碍性疾病。血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现凯-弗环（Kayser-Fleischerring）。
（九）预后
1.急性肝炎
多数患者在3个月内临床康复。成人急性乙型肝炎60%～90%可完全康复，10%～40%转为慢性或病毒携带。
2.慢性肝炎
慢性肝炎患者一般预后良好，小部分慢性肝炎发展成肝硬化和HCC。
3.肝衰竭
预后不良，病死率50%～70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。
4.淤胆型肝炎
急性者预后较好，一般都能康复。慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。
5.肝炎肝硬化
静止性肝硬化可较长时间维持生命。乙型肝炎活动性肝硬化者一旦发生肝功能失代偿，5年生存率低于20%。
（十）治疗
1.急性乙型肝炎
急性乙型肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般对症支持治疗为主，急性期症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。急性乙型肝炎一般不采用抗病毒治疗，但症状重或病程迁延者可考虑给予核苷（酸）类抗病毒治疗。
2.慢性乙型肝炎
根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理疏导，改善和恢复肝功能，系统有效的抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的重要治疗手段。
（1）一般治疗
包括适当休息（活动量已不感疲劳为度）、合理饮食（适当的高蛋白质、高热量、高维生素）及心理疏导（耐心、信心，切勿乱投医）。
（2）常规护肝药物治疗
1）抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学有明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。
2）甘草酸制剂、水飞蓟宾制剂、多不饱和卵磷脂制剂及还原型谷胱甘肽，它们有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶的水平。
3）腺苷蛋氨酸注射液、茵栀黄口服液，有一定的利胆退黄作用，对于胆红素明显升高者可酌情应用。对于肝内胆汁淤积明显者亦可口服熊去氧胆酸制剂。
（3）抗病毒治疗
对于慢性乙型肝炎，抗病毒治疗是目前最重要的治疗手段。目的是抑制病毒复制改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长存活时间。符合适应证者应尽可能积极进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应证包括：①HBV-DNA≥109拷贝／m L（HBe Ag阴性肝炎者，HBV-DNA≥109拷贝／m L）。②ALT≥2×ULN。③如ALT＜2×ULN，则需肝组织学显示有明显炎症坏死或纤维化。
1）普通干扰素-α（IFN-α）和聚乙二醇化干扰素：它通过诱导宿主产生细胞因子，在多个环节抑制病毒复制。以下预测其疗效较好的因素，ALT升高、病程短、女性、HBV-DNA滴度较低、肝组织活动性炎症等。
有下列情况者不宜用IFN-α：①血清胆红素＞正常值上限2倍。②失代偿性肝硬化。③有自身免疫性疾病。④有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病、甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）。IFN-α治疗慢性乙型肝炎，普通干扰素-α推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，对于HBe Ag阳性者疗程6个月至1年，对于HBe Ag阴性慢性乙肝疗程至少1年。聚乙二醇化干扰素-α每周1次，HBeAg阳性者疗程1年，对于HBeAg阴性慢性乙肝疗程至少1年；多数认为其抗病毒效果优于普通干扰素。
干扰素者治疗过程中应监测：①使用开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束。②生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月检测1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。③病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBs Ag、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA。④其他，如3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。⑤定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
IFN-α的不良反应与处理：①流感样综合征，通常在注射后2～4小时发生，可给予解热镇痛剂等对症处理，不必停药。②骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当白细胞计数＜3.0×109／L或中性粒细胞＜1.5×109／L，或血小板＜40×109／L时，应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但须密切观察。③神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药。④失眠、轻度皮疹、脱发，视情况可不停药。出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察。⑤诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等，亦应停药。
2）核苷（酸）类似物：核苷（酸）类似物作用于HBV的聚合酶区，抑制病毒复制。本类药物口服方便，抗病毒活性较强、直接毒副作用很少，但是治疗过程可产生耐药及停药后复发。
a.拉米夫定：剂量为每日100mg，顿服。其抗病毒作用较强，耐受性良好。随着其广泛使用，近年来耐药现象逐渐增多。
b.阿德福韦酯：剂量为每日10mg，顿服。在较大剂量时有一定肾毒性，应定期监测血清肌酐和血磷。本药对初治和已发生拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定耐药变异者均有效。目前主张对已发生拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定耐药变异者加用阿德福韦酯联合治疗；反之，对于已发生阿德福韦酯耐药变异者，加用另外的3种药物之一治疗仍有效。
3）恩替卡韦：初治患者每日口服0.5mg，能迅速降低患者HBV病毒载量。其耐药发生率很低。本药须空腹服用。
4）替比夫定：为600mg，每天1次口服。抗病毒活性很强，耐药性较低。
5）特诺福韦：对初治和拉米夫定耐药变异的HBV均有效。在美国和欧洲国家已上市。
核苷（酸）类似物的疗程：HBe Ag阳性慢性肝炎患者使用口服抗病毒药治疗时，如HBVDNA和ALT复常，直至HBeAg血清学转换后至少再继续用药6～12个月，经监测2次（每次至少间隔6个月）证实HBe Ag血清学转换且HBV-DNA（PCR法）仍为阴性时可以停药，最短疗程不少于2年。
对于HBeAg阴性慢性肝炎患者如HBV-DNA（定量PCR法）检测不出，肝功能正常，经连续监测3次（每次至少间隔6个月），最短疗程不少于3年可以停药观察。核苷（酸）类似物治疗过程中的监测，一般每3个月测定一次HBV-DNA，肝功能（如用阿德福韦酯还应测定肾功能），根据具体情况每3～6个月测定一次乙肝HBs Ag、HBe Ag／抗HBe。
治疗结束后的监测：不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3～6个月检测1次ALT、AST、HBV血清标志和HBV-DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。
（4）抗肝纤维化
有研究表明，经IFN-α或核苷（酸）类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范（CCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。
（十一）预防
1.对患者和携带者的管理
对于慢性乙肝患者、慢性HBV携带者及HBs Ag携带者，应注意避免其血液、月经、精液及皮肤黏膜伤口污染别人及其他物品。这些人除不能献血及从事有可能发生血液暴露的特殊职业外，在身体条件允许的情况下，可照常工作和学习，但要加强随访。
2.注射乙型肝炎疫苗
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2针及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24小时内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
对HBs Ag阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIc），最好在出生后12小时内，剂量≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12小时内注射HBIc和乙型肝炎疫苗后，可接受HBs Ag阳性母亲的哺乳。
3.切断传播途径
大力推广安全注射（包括针刺的针具），对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则，在接触人的血液、体液、分泌物、排泄物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。