临床表现和主要并发症
以往临床上曾根据典型的缺血性ATN的临床表现及病程，可将其分为少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期3个阶段。根据近年来国际肾脏病学界提倡早期诊断、早期干预的防治思路，目前倾向于将ATN的临床过程对应于其病理生理过程，分为起始期、持续期和恢复期。
（一）起始期
起始期的长短依病因的不同而不同，通常为数小时至数天，患者可无明显的临床症状或仅表现为轻微的有效循环血容量不足，常以导致肾脏低灌注的原发病因表现为主，临床不易被发现。诊断常常有赖于对患者体征的细致观察和对化验诊断的详细动态分析。对于存在肯定肾前性因素且可疑有效循环血量不足的患者，在应用利尿剂前进行全面的尿诊断指数分析和密切监测下的补液试验，有助于鉴别肾前性氮质血症和ATN。部分患者随着病变持续进展，可开始出现容量过多，并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，提示其可能即将进入ATN的持续期。近年来为了实现对AKI的早期诊断、治疗评价和改善预后，对AKI诊治的血清学指标和尿液生物学标志物研究已经成为研究热点。研究发现，部分血清学指标和尿液生物学标志物单独或联合检测可能有助于早期诊断和判断预后，如尿NGAL、KIM-I、IL-18等的动态组合变化可能有助于预测AKI的发生及其早期诊断；此外，尿NGAL和IL-18组合还有助于判断AKI的严重程度。
（二）持续期
即典型急性肾小管坏死（ATN）期，一般为1～2周，也可更长时间。RIFLE分层已处于损伤阶段或衰竭阶段，或按照AKI的分级处于Ⅲ～Ⅳ级。目前大部分社区获得性ARF患者就诊时均已处于此期，就诊越晚，肾损害的可逆性越差、恢复越慢。
1.一般临床特征
出现尿量改变及氮质血症，Scr水平增高，GFR下降，逐渐出现水、电解质和酸碱平衡紊乱及各种并发症，可伴有不同程度的尿毒症表现，包括消化系统的食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或上消化道出血等；严重者常见高血压、心力衰竭和心律失常，其可出现意识淡漠，嗜睡或意识障碍。部分患者还可因创伤、出血、溶血或严重感染而出现贫血。
2.尿量变化特点
典型ATN持续期的患者可以出现少尿，即每日尿量持续少于400m L；部分甚至无尿。由于致病原因不同，病情轻重不一，患者的少尿持续时间不一致，可为数小时至1～2周，少数病例可持续更长时间。一般认为，肾中毒所致ATN持续时间短，而缺血性所致者持续时间较长。
3.水、电解质和酸碱平衡失调
持续期ATN患者常伴发水、电解质和酸碱平衡紊乱。常出现水钠潴留、水肿（严重者可出现肺水肿和脑水肿）、血压增高，还可出现高钾血症和代谢性酸中毒。
4.其他代谢紊乱
不同病因的ATN患者还可能因骨骼对PTH的血钙调节作用不起反应，高磷血症及血浆白蛋白水平下降等原因出现低钙血症、高磷血症；在横纹肌溶解恢复期，肌肉内储存的Vit D及钙的释放，可能发生高钙血症，同时可能伴发高钾血症和高镁血症；由于水过多或胃肠道丢失、应用大量利尿剂等原因可出现低钠血症和低氯血症。ATN患者有时可出现无症状性轻度高尿酸血症，血尿酸浓度一般为12～15mg／d L，尿中尿酸／肌酐的比值＜0.75。若血尿酸水平过高，尤其是尿酸／肌酐比值＞1时，还要注意急性高尿酸血症导致的ATN。
（三）恢复期
恢复期是患者通过肾组织的修复和再生达到肾功能恢复的阶段。此期尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量超过500m L／d，部分患者出现多尿，即尿量超过2500m L／d，对于非少尿型ATN患者，恢复期可无明显尿量改变。患者无明显不适，仅少数患者仍诉体质虚弱、乏力等。此期可持续1～3周，多数患者肾小球滤过功能的完全恢复需3个月或以上，约有50%的患者有亚临床的肾小球滤过和肾小管功能缺陷，部分病例的肾小管浓缩功能需1年以上才可恢复。
（四）并发症
1.感染
常见感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。革兰阳性杆菌和革兰阴性杆菌感染均可发生，败血症常见。ARF感染发生率高的原因主要与机体正常防御屏障的破坏、体液及细胞免疫功能紊乱，应用抗生素不当以及动静脉插管和留置导尿管有关，在老年人及营养不良患者中较多见。
2.心血管系统
主要包括高血压、心衰、心肌梗死、心包炎、心律失常及低血压等。高钾血症可引起各种严重的传导阻滞和室性心律失常，是患者猝死的主要原因。此外，ATN患者偶可并发心肌梗死，有统计发生率为7%左右，以老年患者多见。
3.神经系统
常见有头痛、嗜睡、意识模糊，不安腿、扑翼样震颤、肌阵挛样抽搐和癫痫等。其发病机制未明，可能与毒素潴留、电解质和酸碱平衡失调等有关。此外，患者应用的药物对中枢神经系统的抑制、疾病过程中的低血糖高血压、原有神经病变加重、重金属中毒和多脏器衰竭等均可能具有不同程度的影响。这些神经及精神学异常通常在老年患者中较为多见。
4.消化系统
厌食、恶心、呕吐、肠梗阻及原因不明腹痛常见。这些症状可随透析改善水电解质紊乱、纠正酸中毒和氮质血症后而减轻或消失。10%～30%患者发生胃肠道出血，一般不严重，保守治疗有效。但在大手术、严重创伤或需接受机械通气的ATN患者中，消化道出血有时会非常严重。(https://www.daowen.com)
5.呼吸系统
低氧血症常见，原因主要是肺水肿和肺部感染。约50%的AKI患者可能合并肺炎、呼吸衰竭甚至发生ARDS。合并呼吸衰竭是导致AKI患者死亡的最危险因素。
（五）辅助检查
1.血象检查
血常规检查用于了解有无贫血及其程度，结合红细胞形态、网织红细胞等，可辅助急、慢性肾衰的鉴别和病因诊断。白细胞和血小板变化有助于了解并发症发生情况。
2.尿液检查
对诊断和鉴别诊断极为重要，包括：①尿量变化。②尿常规检查：包括尿比重、尿沉渣镜检脱落肾小管上皮细胞、上皮细胞管型或含色素管型，明显蛋白尿、血尿或红细胞管型常提示存在肾小球疾病的可能性；尿糖阳性或尿中嗜酸性粒细胞增高提示急性肾小管间质病；尿中多形核白细胞增多提示尿路感染。③尿诊断指数：常可用于鉴别肾前性氮质血症与ATN。④尿生物学标志物检测：由于可能用于早期诊断因而目前成为研究热点。已知的标志物包括，IL-18、KIM-1、NGAL、NHE3、NAG酶、肠型碱性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶等。在动物实验和人类ATN的研究中，这些标志物中部分指标或其组合的动态变化已被证实可能有早期诊断或鉴别诊断意义，其各自的确切临床价值尚有待评估。此外，近年来尿液蛋白组学的研究表明，ARF时尿中蛋白表达谱的变化还有可能发现更多用于辅助诊断的生物学标志物。
3.肾功能检测
包括肾小球和肾小管功能指标：①尿素氮与血清肌酐比值（BUN／Scr）：对鉴别肾前性氮质血症与ATN有重要意义。②血清肌酐水平：在ATN时通常用于监测肾功能变化。③血清CystatinC水平：在ARF时是否可更准确地反映GFR水平尚未获得共识，有研究显示其可作为早期发现重症监护患者发生ARF的可靠指标。④肾小管功能检查：ATN时多数近端肾小管功能指标存在明显异常，包括尿糖阳性、尿中的低分子质量蛋白（如β2微球蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等）和各类尿酶（如NAG酶、肠型碱性磷酸酶、丙氨酸氨基肽酶等）水平均增高。
4.生化、血气
生化指标检查根据血清钾和血
的变化，结合血肌酐、尿素氮水平可判断ARF的程度和鉴别是否存在高分解状态。此外，尚可发现低血钠、低血钙或血磷增高。血气分析有助于判定代谢性酸中毒或碱中毒。
5.影像学检查
以B超检查最为常用，是用于鉴别急、慢性肾衰竭的首选无创性检查。ARF时肾脏常增大、肾实质增厚；而CRF时肾脏常缩小，肾实质变薄。部分早期急、慢性肾衰竭的患者肾脏大小仍保持正常，需借助指甲肌酐（NCr）或其他方法辅助鉴别诊断。此外B超检查还可用于鉴别是否存在肾后性梗阻，上尿路梗阻时常可见双侧输尿管上段扩张或双侧肾盂积水，下尿路梗阻时常可见膀胱尿潴留。
6.肾活检病理检查
对临床表现典型的ATN患者一般无须做肾活检。对于临床表现符合ATN，但少尿期超过2周或ARF病因不明且肾功能3～6周仍不能恢复者，临床考虑可能存在其他导致ARF的严重肾实质疾病，均应尽早进行肾活检，以明确病因。ARF患者穿刺后的肉眼血尿、肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应做好肾活检前的准备工作，慎重选择检查时机和活检方法。
（六）治疗
1.急性肾小管坏死（ATN）的治疗
1）积极控制原发病因：包括积极控制感染；对创伤、出血、心血管异常等病因给予积极处理；寻找并治疗原有或新出现的加重因素，例如，容量不足、用药不当等。
2）维持水、电解质和酸碱平衡、纠正水钠代谢紊乱：当患者由于血容量不足而出现少尿时，应先积极补充血容量，纠正低血压状态，可以逆转一部分患者的ARF的发生和进展；而一旦发生了ARF，患者又容易出现水负荷过多，应注意观察患者的体重、血压和心肺症状与体征变化，必要时监测中心静脉压，在监测的情况下小心补液，维持出入量平衡。治疗过程中注意监测血钾，一旦出现高血钾，可先进行药物治疗：①10%葡萄糖酸钙10～20m L，静脉注射。②5%碳酸氢钠200～250m L，静脉滴注。③25%葡萄糖200m L加胰岛素16～20IU静脉滴注；或立即开始血液净化治疗；对于危重症患者，其存在着高分解状态，很容易合并乳酸或酮症酸中毒，并可加重高钾血症，需及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol／L或动脉血p H＜7.20时应静脉补充碳酸氢钠，并监测血气分析。对严重代谢性酸中毒者可予血液净化治疗纠正。
3）营养支持：营养治疗的目标是避免整体或特殊营养素缺乏，纠正水、电解质失衡并减少营养不良相关的代谢并发症。临床上可根据患者的病情轻重、蛋白分解状态和摄食情况分别制定个体化的营养治疗方案。应尽可能通过胃肠道补充营养，以清淡流质或半流质饮食为主，可根据疾病严重程度酌情予以静脉补充或全静脉营养补液。
4）透析治疗：透析疗法是抢救ARF的最有针对性和最有效的措施，可使患者渡过少尿期、降低死亡率和缩短病程。对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿，脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有效。凡保守治疗无效，出现下列情况者应进行透析：①少尿或无尿2天。②尿毒症症状。③肌酐清除率较正常下降50%，或在原肾功能不全基础上又下降15%或血肌酐升至442μmol／L（5mg／d L），血尿素氮升至21mmol／L（60mg／d）。④出现高钾血症，血钾＞6.5mmol／L。⑤代谢性酸中毒，COCP＜13mmol／L。⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。透析原则上应尽早，及时清除体内过多的水分，清除体内毒素，减轻毒素造成的体内各脏器的病变和细胞损伤，以利于细胞修复，减少脏器并发症；及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定体内平衡，从而减少并发症和病死率，提高存活率。
2.预后
近几十年来对ARF的预防、诊断、治疗等各方面都有了长足进步，尤其是血液净化技术的应用得到不断改进，已使轻中度肾功能异常的ARF患者的预后显著改善，但目前ARF的平均病死率仍在50%左右，特别是医院获得性危重症患者的病死率仍可达50%～90%。