化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎，简称化脑，是由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变为特征。本病婴幼儿多见，发病高峰年龄为1岁以下儿童。冬春季多见。
（一）致病菌
引起脑膜炎的化脓菌很多，不同年代和地区各种细菌感染率存在差异。我国约2／3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌引起。不同年龄感染的致病菌也有差异，2个月以下小儿以革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等）、金黄色葡萄球菌等感染多见，2个月以上小儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌感染多见，而年长儿则以脑膜炎球菌和肺炎链球菌感染居多。
（二）感染途径
①致病菌主要通过血流途径播散至脑膜。大多由上呼吸道入侵血流，皮肤、消化道黏膜和脐部也常是感染的入侵门户。②少数则由邻近组织器官感染扩散波及脑膜而致病，常见于中耳炎、鼻窦炎、乳突炎。③与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出等。
（三）发病机制
致病菌侵入脑组织后，在细菌毒素和多种炎症相关因子的作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎性反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润、纤维蛋白渗出和细胞毒性脑水肿，炎性渗出物早期主要在大脑的顶部表面，以大脑额叶及顶叶最为明显，逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面。此炎性反应可引起血管炎、血管闭塞、脑梗死、脑室管膜炎、脑膜脑炎及脑积水等；脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎时，则导致血管渗出明显增多而形成硬膜下积液或积脓；炎症波及脊神经及神经根时可引起脑膜刺激征。部分患儿病变累及脑实质。
（四）临床表现
多数起病较急，发病前数日常有上感或胃肠道症状。流行性脑脊髓膜炎的暴发型起病急骤，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC和中枢神经系统功能障碍，救治不及时可在24小时内死亡。典型临床表现主要有4个方面。
1.感染中毒症状
主要表现为发热。婴幼儿表现为易激惹，不安，或反应低下等。年长儿可诉头痛、肌肉痛、关节酸痛、精神萎靡、乏力等。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。
2.急性脑功能障碍症状
主要表现为进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡，昏迷到深度昏迷。约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。
3.颅内压增高表现
主要表现为头痛和喷射性呕吐，可伴有血压增高、心动过缓等。年长儿较典型。婴儿则多表现为囟门饱满、紧张及颅缝增宽。合并脑疝时则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。
4.脑膜刺激征
以颈项强直最常见，可有凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。2岁以下小儿脑膜刺激征可不明显。新生儿及3个月以下幼婴化脓性脑膜炎常不典型，主要特点为：①体温可高可低或不发热，甚至体温不升。②颅内压增高表现可不明显，可仅有吐奶、尖叫或颅缝分离。③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作。④少有脑膜刺激征。
（五）并发症
1.硬脑膜下积液
30%～60%化脓性脑膜炎患儿并发硬脑膜下积液，尤以1岁以下婴儿多见，病原菌多为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。临床特征为：①化脑经正规治疗3天后脑脊液有好转，但体温不退或退后复升。②一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，或颅骨叩诊有破壶音。临床疑有硬脑膜下积液时可做颅骨透照试验、颅脑B超、CT等协助诊断。经前囟硬脑膜下穿刺是最直接的诊断手段，当积液＞2m L、蛋白＞0.4g／L，或细菌学检查阳性，即可确诊。
2.脑室膜炎
是造成预后不良和严重后遗症的重要原因。主要发生于治疗被延误的婴儿。表现为治疗过程中发热持续不退、惊厥意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液持续异常，查体前囟饱满，颅脑影像学检查显示脑室扩大。侧脑室穿刺CSF可检出病原菌，或白细胞数≥50×109／L、糖＜1.6mmol／L、蛋白＞0.4g／L。
3.脑积水
因炎性渗出物堵塞颅内狭小孔道或发生粘连引起脑脊液循环障碍所致，多见于未能早期正确治疗的6个月以下婴儿。临床表现前囟膨隆、头围增大甚至颅缝裂开、“落日眼”等。头颅CT可见进行性脑室扩张。
4.抗利尿激素异常分泌综合征
炎症累及下丘脑或神经垂体，可引起抗利尿激素过量分泌，导致低钠血症和血浆渗透压降低，表现为恶心呕吐、尿少及软弱无力等，并可加重脑水肿和意识障碍，促使惊厥发作。
5.其他炎症
常累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经，出现耳聋、失明、斜视等。脑实质受损可出现继发性癫痫、瘫痪、智力低下等。
（六）实验室和其他检查
1.脑脊液（CSF）检查
CSF检查是确诊本病的重要依据。典型化脑CSF压力增高，外观混浊似米汤样；白细胞总数明显增多，多数在1000×109／L以上，分类以中性粒细胞为主；蛋白含量显著增高，多在1g／L以上；糖含量明显降低，常低于1.11mmol／L。CSF涂片找菌和细菌培养，是明确化脑病原菌的重要方法，但应争取在抗生素治疗前进行。利用对流免疫电泳、PCR等方法，可快速检测出脑脊液中致病菌特异性抗原，其敏感性及特异性均较高。
2.血常规检查
白细胞总数明显增高，可达（20～40）×109／L，分类以中性粒细胞为主，但感染严重及新生儿化脑，白细胞总数也可减少。迅速发生的贫血多见于流感嗜血杆菌脑膜炎。
3.血培养和局部病灶分泌物培养
血培养、咽拭子及皮肤脓液或新生儿脐部分泌物培养等，对确定病原菌有所帮助。(https://www.daowen.com)
4.皮肤瘀点涂片检菌
方法简便，是发现脑膜炎球菌的重要方法，阳性率50%以上。
5.血清降钙素原测定
可以作为鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的特异和敏感的检测指标之一，＞0.5ng／m L提示细菌感染。
6.影像学检查
对出现神经定位体征、疗效不理想，或疑有并发症的患儿，应进行头颅CT或MRI检查。
（七）诊断和鉴别诊断
早期正确的诊断及治疗是决定预后的关键。凡急性发热起病，伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，应首先考虑本病，应做进一步检查，以明确诊断。对有明显颅压增高者先适当降压后再行腰椎穿刺，以防脑疝的发生而危及生命。CSF检查是确定诊断的最可靠依据。但疾病早期CSF常规检查有时可无明显异常，对高度怀疑化脑的患儿，应在24h后再次复查CSF。化脑经过不规则治疗后，其CSF改变可不典型，涂片及细菌培养也可呈阴性，须结合病史、症状、体征及治疗经过进行综合分析。需与以下疾病相鉴别。
1.病毒性脑膜炎
起病急，感染中毒及神经系统症状较化脑轻，病程自限，大多不超过2周。CSF外观清亮，白细胞数多在数百个以下，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高或正常，糖和氯化物正常，细菌培养及涂片找菌为阴性。CSF特异性抗体和病毒分离有助于诊断。
2.结核性脑膜炎
多数起病较缓（婴幼儿可急性起病），常有结核接触史及肺部等处的结核病灶，有结核中毒症状，PPD试验阳性。CSF外观呈毛玻璃样，白细胞数＜500×109／L，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低，薄膜抗酸染色可找到结核菌分枝杆菌。PCR检查、结核菌培养有助于诊断。
3.隐球菌性脑膜炎
起病较慢，临床主要表现为进行性颅内高压和剧烈头痛，其临床及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似。CSF涂片墨汁染色找到新型隐球菌或培养出该菌可以确诊。
（八）治疗
1.抗生素治疗
用药原则：坚持早期、足量、联合、静脉和足疗程用药，选择对病原菌敏感、易透过血脑屏障，在CSF中能达到较高浓度的药物，力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌。
1）病原菌未明者：根据患儿年龄、发病季节，结合临床表现分析最可能的病原菌，选择2种有效抗生素。临床常用氨苄西林200～300mg／（kg·d）与大剂量青霉素40～80万U／（kg·d）合用，分次静脉注射；或选用对血脑屏障通透性高、能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，如头孢曲松钠50～100mg／（kg·d）或头孢噻肟钠100～200mg／（kg·d），分3～4次静脉滴注。疗效不理想时可联合使用万古霉素40～60mg／（kg·d）。
2）病原菌明确者：①流感嗜血杆菌脑膜炎，首选氨苄西林200mg／（kg·d），若耐药可改用第三代头孢霉素，联合美罗培南120mg／（kg·d）或氯霉素100mg／（kg·d）。②肺炎链球菌脑膜炎，目前约半数以上对青霉素耐药，故可选用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。③脑膜炎球菌性脑膜炎，首选青霉素，耐药者选用第三代头孢菌素。④金黄色葡萄球菌脑膜炎，可选用第三代头孢菌素，也可选用苯唑西林200～300mg／（kg·d）与阿米卡星4～8mg／（kg·d）联用，分次静滴，若耐药可选用万古霉素40mg／（kg·d）静滴。⑤其他革兰阴性杆菌脑膜炎，多选用第三代头孢霉素，可加用氨苄西林或美罗培南。
3）抗生素疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎应静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎球菌性脑膜炎7天，金黄色葡萄球菌及革兰阴性杆菌脑膜炎应不少于3周。若伴有并发症或出现耐药，应适当延长疗程。
2.肾上腺皮质激素应用
可以减轻炎症反应和中毒症状，减轻脑水肿和降低颅内压。在使用抗生素的同时，选用地塞米松0.6mg／（kg·d），分4次静脉注射，连用2～3天。
3.对症处理及支持治疗
1）降低颅内压：给予20%甘露醇每次0.25～1g／kg，每4～8小时一次，快速静注。颅压增高明显者可加大剂量（≤2g／kg），或同时给予呋塞米1～2mg／kg，静脉注射。
2）及时处理高热和惊厥：高热给予物理降温，必要时给予药物降温。频繁惊厥会加重脑缺氧和水肿，甚至导致呼吸衰竭死亡，应及时给予抗惊药物如地西泮、苯巴比妥等。
3）病情监测及支持疗法：急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变。保证充足热量。维持水、电解质和酸碱平衡。
4.并发症治疗
1）硬脑膜下积液：少量积液可自行消失。积液量多时应行硬膜下穿刺放液。开始每日或隔日一次，一般每次每侧不超过15m L。放液时任其自然流出，不可抽吸。1～2周后酌情延长穿刺间隔。若反复穿刺无效，应考虑手术治疗。
2）脑室管膜炎：全身应用抗生素，同时行侧脑室穿刺引流，放液后注入抗生素。每次注入抗生素剂量，一般青霉素5000～10000U、氨苄西林50～100mg。
3）脑积水：对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗。对于重度脑积水，智能低下、已失明和瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，则不宜手术。
4）抗利尿激素异常分泌综合征：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。
5.心理治疗
关心爱护患儿，及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。对恢复期患儿，根据病情和年龄制定相应的功能训练措施，指导家长和患儿配合训练，促使病情康复，减少后遗症。
（九）预防
加强户外锻炼，增强体质，提高机体免疫力，积极防治上呼吸道感染。在上感和化脑好发季节，注意对易感儿童的保护。根据情况注射流脑疫苗和流感杆菌疫苗。对于流脑密切接触者，可服用复方新诺明50mg／（kg·d），或利福平10mg／（kg·d），分两次服用，连用3天。