三、高危因素

目前，人们熟知的RCC危险因素是抽烟、肥胖、高血压和VHL基因突变等。而乙醇、职业压力、毒品等对RCC的影响尚有争议。

1.抽烟　现已被证实，抽烟会引起多种肿瘤，包括RCC。2016年，Cumberbatch报道吸烟者罹患RCC的危险性要明显高于不吸烟者，目前仍吸烟者的危险性高于既往吸烟者。有一项meta分析报告显示：无论男女，罹患RCC的危险性都与吸烟的剂量密切相关。此外，戒烟时间＞10年的RCC患者，其预后要明显好于戒烟时间＜10年的患者。还有报告指出，无论对于RCC患者进行外科手术还是靶向治疗，吸烟者的预后都比不吸烟者要更差。最近有一项队列研究显示，重度吸烟者（指烟龄超过40年的人群）RCC的发病率明显升高。

艾滋病患者中吸烟率要高于普通人群，而且他们放弃吸烟的可能性也要低于普通人群。因此，吸烟使得HIV感染者面临更多的健康风险，这类人群与吸烟有关的发病率和死亡率明显提高。尽管RCC合并HIV感染的发病率未知，但我们发现正在吸烟或者既往吸烟的HIV感染者更容易罹患RCC。而且，因为戒烟的可能性更低，所以RCC患者中HIV感染者比非HIV感染者的预后更差。因此，鼓励PLWH戒烟尽可能超过10年，将会明显改善他们的预后。

2.肥胖　这是另一种明确的RCC的危险因素。人们通常以BMI作为评价体重的指标，即体重（kg）除以身高（m）的平方。亚洲人中，BMI＞25 kg/m2；非亚洲人中，BMI＞30 kg/m2被定义为肥胖。有meta分析报告指出，BMI值每升高5 kg/m2，那么男性中罹患RCC危险性提高24%，女性中提高34%。

然而，也有一些观点将肥胖视为RCC的保护性因素，称之为“肥胖指数（obesity paradox）”。在韩国，有一项包含1543例接受肾切除术的RCC患者的临床队列研究及meta分析显示，术前高BMI值可以改善预后、癌症特异性生存率（cancer specific survival rate，CSS）和无瘤生存率（recurrence free survival rate，RFS）。近来也有一些类似的研究报告：更高的BMI值在RCC患者中可能有一个积极的作用。Turco等描述并解释了这个现象，他们认为是因为这些研究均具有一定的局限性。虽然BMI是被用来评估体重，但并不能精确的反应脂肪、肌肉和骨组织的重量，也不能评估皮下脂肪和内脏脂肪，还有一些研究将肥胖的标准定义从为BMI＞30 kg/m2扩大到了＞25 kg/m2，还有一些其他因素，例如营养、遗传和分子特性等，均可能与“肥胖指数”有关。对于HIV感染者来说，肥胖也是一个值得关注的影响因素，因为抗病毒治疗、不健康的饮食和低运动量都有可能会影响体重。最近有研究显示，肥胖在老年艾滋病患者中较为常见。(https://www.daowen.com)

综上所述，肥胖是许多疾病的危险因素，HIV感染者也应该控制体重，不仅是减少RCC的发生，也能降低其他多种代谢疾病的危险。

3.高血压　一项针对超过77000名美国居民的前瞻性队列研究显示：高血压是RCC的独立的危险因素。且发病率与血压值是呈正相关性。有一项前瞻性研究的meta分析报告：血压每升高10mm Hg，那么RCC的危险性就升高10%～22%。HIV感染者中高血压的发生率也更高，有meta分析解释是因为HAART与高血压有关。鉴于HIV感染患者需要终身进行HAART，他们更应该进行常规血压监测，尤其是对于老年人。将血压控制在一个合理的范围会明显减少HIV感染的RCC患者的发病率和病死率。不过还需要进行更深入的研究来明确最佳的血压范围和抗病毒药物的选择。

4.免疫抑制　在HIV感染中，CD4+T细胞的数量是一个非常重要的指标。ACDs与免疫抑制有关，尤其是当CD4+T细胞＜200cells/μL。但并不是所有的ACDs都和免疫抑制有关，比起ACDs患者中的免疫抑制，HIV诱导的免疫抑制作用似乎还不如不良的生活习性和病毒合并感染。1990年，Adjiman报道了一例25岁的RCC患者合并晚期恶性淋巴瘤，众所周知，恶性淋巴瘤与免疫抑制有关。Azon-Masoliver也报道了一位患者同时患有卡波西肉瘤和RCC。这两个病例似乎都意味着RCC可能与免疫抑制有关。但鉴于只有2个病例，亦无法明确RCC是否和免疫抑制有关。1997年，Baynham报道RCC的产生可能不仅是因为非特异性免疫抑制，也可能发生在高CD4+T细胞的人群中。2008年，Dezube报到了9例RCC合并HIV感染的患者，其中7例有轻至中度的免疫抑制（CD4+T计数：62～731cells/μL）。作者认为，HIV相关的免疫抑制可能不是RCC的主要因素，因HIV感染和抗病毒治疗均会导致肾病和糖尿病，它们可能是引起RCC的潜在危险因素。同年，Layman报道艾滋患者CD4+T细胞的数量和RCC之间没有相关性。2016年，Wee Loon ONG报告了7例RCC合并HIV感染的患者，仅有轻至中度的免疫抑制（CD4+T计数：178～1 352 cells/μL），且其中有5例患者的病毒载量在50 copies/m L以下。2021年，Zhang研究了19例RCC合并HIV感染的患者，也得到了类似的结论。他们认为，即使这些患者没有经过规范的HAART，也没有明确的证据显示免疫抑制和肿瘤侵袭之间有相关性。

综上所述，近年的研究认为：没有充足的证据证明HIV介导的免疫抑制和RCC之间有相关性。然而，还需要更加深入的研究来证实RCC和免疫抑制之间的联系。因为目前的研究均有一定的局限性：第一，患者的数量相对较少；第二，大部分研究对象为男性；第三，我们怀疑HIV介导的免疫抑制和RCC有关，但是低CD4+T细胞的患者往往在比较年轻的时候就死于ADCs和机会感染，甚至都来不及发生RCC。

4.VHL基因　这是一个肿瘤抑制基因，位于第三号染色体上，它与RCC的产生和发展有着重要的影响。VHL基因不仅是被研究最多的基因，也是突变率最高的基因，其突变率约为64%。突变的VHL基因失去了靶向作用于缺氧诱导因子的能力，而HIF通过p VHLE3连接酶复合泛素-蛋白酶体途径破坏血管形成和有丝分裂进而抑制肿瘤的形成。同时，有研究表明，适量的VHL蛋白能促进HIF-1的复制和基因表达。人类致瘤病毒通过抑制HIF-1的降解来影响它的稳定性、转录和翻译。研究者还发现，Cul2/VHL抑制的降解途径有效提高了integrase（一种在HIV形成过程中的关键酶）的稳定性。由此来看，HIV可能实际上参与了RCC的进程。另外，我们发现在有VHL基因突变的RCC患者体内，HIV的复制在一定程度上受到p VHL蛋白复制减少的影响。因此，如果我们能明确p VHL是如何在HIV的复制中发挥作用的，那就有可能为我们的抗HIV治疗提供一种新的思路。