7.4.2 颈椎硬膜外阻滞术
原理
经下颈椎椎板间隙穿刺至硬膜外间隙，行激素-生理盐水混合液注射（图7.29）。
这种注射方式常用于下颈椎慢性神经源性疼痛。钩椎关节骨赘和（或）突出椎间盘可对神经根产生机械压迫，使神经根水肿，在抗炎药物的作用下，神经根水肿可以得到缓解。颈椎硬膜外阻滞可达到以下两个效果：
●减轻局部神经根的炎症反应。通过神经根周围间隙的扩大，促进硬膜外静脉回流，进一步缓解神经周围水肿
●抑制神经伤害感受器的功能，这种功能往往是指机械压迫引起的神经敏感度增加
适应证
由于操作相对复杂（见“技术”章节），颈椎硬膜外阻滞术仅用于患有严重的头颈综合征，其他保守治疗无效的患者，尤其是有手术指征的患者。由于该法操作时靠近中枢神经，同时需注射造影剂，因此风险极高。
颈椎硬膜外阻滞术的禁忌证如下：
●潜在的神经病学疾病
●癫痫病史
●造影剂过敏史
●皮肤感染
●糖皮质激素相关禁忌证
操作技术
术前应准备麻醉剂，建立静脉通路，并行心电监护。患者取俯卧位，颈椎轻度前屈，便于经椎板间隙穿刺。下颈椎硬膜外间隙最佳穿刺位置为C5-C6、C6-C7和C7-T1。术前使用长针，配合透视影像确定中线，并在皮肤上标记。穿刺深度通过侧位透视影像来确定。使用22G的穿刺针进行穿刺，直到穿至骨面，此时针尖位于椎弓。穿刺过程需在透视下监测。此时，在椎弓上缘黄韧带处持续推注0.9%生理盐水，边推边进针，该步骤与腰椎硬膜外穿刺相似。若推注时阻力突然消失，此时针尖即进入硬膜外间隙（棘突椎板线）。必要时可将生理盐水注射针筒更换为造影剂注射器，如果有条件可使用延长管推注（我们使用的是脊髓造影常用的造影剂碘帕醇）。然后用1～2 mL造影剂行硬膜外造影，以确定穿刺针在硬膜外的位置。最后，注入5 mL生理盐水和10 mg曲安奈德混合液。
术后患者应取症状侧卧位，持续30分钟，促进药物弥散至受累的钩椎关节。
注射效果
大多数情况下，颈椎硬膜外阻滞术在氢化可的松悬液的作用下，可在术后数小时或术后第一天缓解疼痛。一些患者术后出现即刻缓解。治疗周期举例来说一般持续6～10天，之后可再次注射。该术式可作为颈脊神经镇痛术和/或小关节浸润阻滞的补充治疗方式。
颈椎硬膜外阻滞术过程
图7.30～图7.46。
图7.30 术前应建立静脉通路，并行心电监护（必要时准备麻醉剂）。患者取俯卧位，颈椎轻度前屈，便于经椎板间隙穿刺。胸腹部下放置体位垫，使躯干轻度抬高。此时颈部可前屈，头部置于头圈上。双臂置于躯干两侧，无需固定。必要时助手可辅助牵引双臂，避免透视时双肩阻挡下颈椎的影像
图7.31 颈椎硬膜外阻滞术的体位可减少颈椎前凸，打开椎板间隙，便于穿刺
图7.32 在患者颈后部的中线上放置穿刺针，进行正位透视。因此需俯卧在透视床上
图7.33 在骨性标本的后正中线上放置穿刺针。中线旁的穿刺点为椎板间隙进入后方硬膜外间隙的最佳穿刺区域(https://www.daowen.com)
图7.34 在正位透视影像上标记中线。穿刺针投影往往与头面部重叠
图7.35 用去除笔尖的钢笔头在中线皮肤上加压标记穿刺点。这种标记方法可确保消毒后清晰可见
图7.36 颈椎硬膜外阻滞术头颈部最佳体位。患者需用帽子覆盖头发，消毒前用胶布在发线处固定帽子（a）。然后用无色消毒喷雾消毒皮肤（b）。消毒后标记点仍清晰可见
图7.37 用1 mL注射器抽取造影剂，取另一注射器抽取1 mL生理盐水和5～10 mg曲安奈德，操作时注意无菌
图7.38 侧位透视影像确定穿刺针深度
图7.39 在骨性标本上显示C5和C6之间穿刺针的位置
图7.40 颈椎侧位片。如下位节段受到肩部阻挡，助手可向下牵拉双臂。穿刺针直达骨面，说明已到椎弓。此过程需在透视下进行
图7.41 穿刺过程中穿刺针的位置。在骨性标本上（a）和侧位透视影像上（b）显示穿刺针位于C5和C6椎板
图7.42 进一步进针后，在骨性标本上（a）和侧位透视影像上（b）显示穿刺针位于C6椎板上缘
图7.43 当穿刺针位于C6椎板上缘时，持续缓慢推注生理盐水，操作与腰椎硬膜外穿刺相似。若推注阻力突然消失，说明针尖已达硬膜外间隙
图7.44 随后，将生理盐水注射器更换为造影剂（a.用于脊髓造影的碘帕醇）注射器，必要时可通过连接管将其连接到Spinocan穿刺针套管上。回抽无异常后，推注1 mL造影剂行硬膜外造影（b）。此时可确定穿刺针的位置以及造影剂的弥散情况。正常情况下，造影剂会沿着棘突椎板线，在后方的硬膜外间隙呈线性弥散，图中显示的是C5和C6水平穿刺时造影剂形态。在解剖标本的横断面上，可见穿刺针最终位置位于硬膜外间隙（c）。位于棘突椎板线上的针尖已到达硬膜外间隙，深度约6 cm
图7.45 将造影剂注射器更换为生理盐水激素混合液注射器。左手抵住患者，以保持穿刺针位置不变。回抽无异常后，推注1 mL含有0.9%生理盐水和2～5 mg曲安奈德混合液
图7.46 颈椎硬膜外注射后的外观照。用小块敷料足以覆盖穿刺点。患者术后需行痛侧向下的侧卧位30分钟，有利于药物弥散至患侧的钩椎关节