7.4.1 颈脊神经镇痛术
原理
从后外侧进行穿刺，可直达下颈椎运动节段的关节突椎间孔区域，必要时在麻醉药中混合激素。
在C5-C6、C6-C7和C7-T1椎间孔出口处，可以阻滞相应的出口脊神经、返回椎管内的脊膜支以及支配小关节囊和背部伸肌的脊神经后支。除直接阻滞以外，还可通过脊膜支间接阻滞位于后纵韧带、后方纤维环以及小关节囊的伤害感受器。因此，颈脊神经镇痛术（cervical spinal nerve analgesia，CSPA）可缓解相应运动节段的盘源性（脊膜支）、关节源性（后支）和根性（前支）疼痛（图7.6）。
适应证
适用于C5、C6、C7和C8脊神经症状。更多的适应证包括：
●头颈综合征
●创伤后颈综合征
●严重症状的局部颈椎综合征颈脊神经镇痛术的适应证：
●颈神经根综合征
●头颈综合征
●创伤后颈椎综合征
●假性放射痛性颈椎综合征
技巧
穿刺点位于后方棘突旁开3～4 cm，向头端和侧方进针，指向小关节外侧缘，穿刺深度为3～6 cm，此时可直达下颈椎脊神经和部分交感链，穿刺过程应尽量避免穿破硬膜或损伤颈部大血管。
实施颈脊神经穿刺术时，患者取坐位，尽可能屈曲颈椎，双臂自然下垂。术前先标记注射点。标记C5、C6、C7棘突位置用于参照定位，必要时也可标记T1棘突，然后将几个标记点连成一直线。穿刺点位于标记线旁开3～4 cm，与棘突间中线的交点。例如，C6神经根穿刺点位于C5和C6棘突间水平线；C7神经根位于C6和C7棘突间水平线；C8神经根位于C7和T1棘突间水平线。下位的颈椎节段封闭还可使星状神经节受到阻滞，其位置大多位于C7和T1之间，其次是C6和C7之间。
穿刺针长约8 cm，内含穿刺针芯。将其垂直穿入皮肤表面，直至触及颈椎椎弓侧方的相互重叠的关节突关节上，深度约3～6 cm。在持续回抽后，给予少量预先局部浸润麻醉。然后将针尖紧贴关节突关节向头端外侧继续穿刺，深度约1 cm，此时推注剩余的局麻药物。我们常用的局麻药物为0.5%～1.5%甲哌卡因10 mL，当然，也可使用其他的局麻药物。穿刺过程中，患者可能先会感到肩胛区疼痛，之后可能出现放射至上肢相应的神经支配区的疼痛。这种疼痛有时会因为穿刺时局部浸润麻醉、缓慢进针，而不被诱发。注射结束后，患者需在观察室观察30分钟，因为术后可能会出现一些并发症和副作用。注射当天，患者不宜自行驾驶。
图7.6 颈脊神经镇痛术。该术式可直接阻滞脊神经的传入纤维（3），还能阻滞分布在小关节囊（2）和肌肉（6）的伤害感受器。随着药物的渗透作用也可影响颈椎交感神经系统，阻滞自主神经反应（7）
注射效果
颈脊神经镇痛术主要针对下颈椎椎间孔出口的脊神经前支。其治疗靶点位于相应脊神经的传入纤维，同时也可阻滞脊神经后支、脊膜支和交感神经的交通支。此外，后方肌肉群，部分小关节囊和相关的韧带在穿刺时也得到浸润麻醉。因此，颈脊神经镇痛术是一种复合局部阻滞，可有效缓解颈椎引起的疼痛。常用于各种刚出现的急性疼痛或与运动和自主神经反应有关的慢性疼痛的治疗。
颈脊神经镇痛术术后的数分钟，手臂可感觉到温热感，有时可延伸至同侧头部。这种感觉持续时间不一，通常持续1～5小时，取决于药物持续的效果。我们过去的研究（Ripplinger 1977；Rubenthaler et al 2000）表明，1～3次的颈脊神经镇痛术可明显缓解头臂综合征，同时还能从临床上以及神经病学上明确责任节段，实现精准治疗。
注
和外科手术不同，颈脊神经镇痛术不能彻底消除脊神经引起的疼痛和无力，但可以缓解疼痛，降低颈椎相应运动节段被激惹的神经兴奋性。
颈脊神经镇痛术步骤
见图7.7～图7.28。
图7.7 患者行坐位，前屈颈部，双臂自然下垂，充分显露颈肩部区域。前屈的颈椎可使棘突间隙充分打开。颈椎正侧位片应摆放在术者的视线范围内，并且与患者的左右侧相一致，即片子上颈椎的右侧位于右边。助手站在患者的对面。操作过程用脉氧仪监测氧饱和度和脉搏。术者或助手应在整个过程中与患者保持言语上的交流
图7.8 用于C7棘突定位的手法：将双手放置在双肩，双侧拇指汇聚的地方通常为C7棘突
图7.9 通过进一步触诊，准确定位C6和C7棘突：左侧拇指放置在C7棘突上，前屈（a）和后伸（b）颈椎时可明显触及，然后将大拇指放置在C6棘突上，前屈（c）颈椎时可明显触及，后伸（d）颈椎时却不能触及。通过上述方法，可有效区分C6和C7棘突
图7.10 解剖标本上的颈部区域右侧观。屈曲颈部时可触及C6棘突（a）。棘突尖可在后正中线的皮下被触及。对于一些颈部肌肉比较发达的患者也可被触及（解剖标本上某些附着的肌肉已被去除）。仰伸颈部时（b），C6棘突未能触及
图7.11 颈椎侧位片显示过屈位（a）和过伸位（b）：从放射学和视觉上鉴别C6和C7棘突尖的解剖差异。过伸颈椎时，无法触及C6棘突
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图7.12 触诊后，标记C5、C6、C7棘突
图7.13 标记注射区域。用标记好的C5、C6、C7棘突进行定位。注射点位于中线旁开3～4 cm与棘突间水平线的交点。例如：C5和C6棘突间水平线相对应C6神经根，C6和C7棘突间水平线相对应C7神经根，C7和T1棘突间水平线相对应C8神经根。用去除笔尖的钢笔头在皮肤穿刺点上加压标记，这样可以避免消毒时擦去标记
图7.14 颈椎正位片方向与患者左右侧方向相一致，便于术者术中操作。应当注意一些解剖标志的改变，尤其是与肺尖之间的关系
图7.15 使用无色的消毒喷雾进行皮肤消毒。衣服上缘应铺上纱布，以免消毒液浸湿衣服。注射区域的皮肤应当完整无破损或感染
图7.16 在标记点处垂直于皮肤进针。助手协助维持患者头部前屈位。术者左手持注射器，手背抵住患者，以防患者突然后退。当皮肤阻力消失，一边进针，一边回抽，同时进行局部浸润麻醉，直至针尖到达骨面
图7.17 C6-C7浸润对应的注射点。如图所示，针尖深达颈椎椎弓边缘，指向侧块
图7.18 解剖标本注射点示意图（a～b.后面观；c.经C6-C7水平的横切面）：中线一侧旁开3～4 cm。皮肤（b）、浅层脂肪组织和深层肌肉层（a.肌肉厚度取决于患者的体型）均要穿透才能到达骨面。皮肤至骨面的平均距离为4～6 cm（c），因此，穿刺针至少长8 cm
图7.19 到达骨面后需在骨膜下行局部麻醉。针尖（1）向上向外侧移动，（2）直至达到骨面边缘。此时向深部进针约1 cm。推注残余的局麻药物。注射过程中，患者常感到肩胛区疼痛，甚至放射至手臂的相应神经根支配区。如果使用带有缓冲功能的注射器缓慢注射药物，这种疼痛的现象可能不会出现
图7.20 骨性标本显示C6-C7间脊神经阻滞穿刺针的最终位置，（1）穿刺针略回退，（2）向头端和侧方穿刺，直达侧方椎弓的边缘
图7.21 颈椎解剖标本上显示穿刺针行C6-C7阻滞（C7神经根阻滞）的最终位置（a-b.后面观；c.C6-C7水平横切面）。可清楚看到穿刺针指向头端和外侧（a、b）。长约8 cm的穿刺针从里向外穿至骨边缘。对于大多数情况，穿刺针长度至少需要8 cm
图7.22 C6-C7之间的C7神经根阻滞时穿刺针的最终位置。双手持注射器，左手抵住患者
图7.23 解剖标本上显示穿刺针的位置：侧方可见C6、C7和C8神经根。针尖位于C7神经根附近，C6和C8神经根粗细相当，与C7神经根相毗邻，因此，当5 mL局麻药物浸润时往往会一同阻滞
图7.24 C7神经根阻滞术后的外观。穿刺点上覆盖小片状的抗过敏敷料，由于后续还需在同一部位行数次注射，在术后1小时应去除敷料，以免发生敷料引起的皮肤反应
图7.25 通过CT测量颈脊神经镇痛术的穿刺深度。通常穿刺针的长度需在8 cm以上
图7.26 经C7的解剖标本横切面：分别可见长6 cm和8 cm的穿刺针，椎旁2 cm为小关节浸润阻滞的穿刺路径，椎旁3.5 cm为颈脊神经镇痛术的穿刺路径。如果穿刺路径正确（后路），靶点周围结构可避免椎动脉损伤
图7.27 经C7（a）和T1（b）的CT平扫以及经T1的解剖标本横切面（c）。肺尖损伤合并气胸是颈脊神经镇痛术常见的并发症（c）
图7.28 后路颈脊神经镇痛术的穿刺点
图7.29 颈椎硬膜外阻滞术的靶点位于颈脊神经根的传入纤维，这种传入纤维在慢性刺激的作用下常常发展为伤害感受器